Úlcera Péptica Perfurada: Diagnóstico e Conduta Cirúrgica

MedEvo Simulado — Prova 2026

Enunciado

Marcos, um paciente de 48 anos com história de dor epigástrica crônica e uso frequente de anti-inflamatórios não esteroidais para lombalgia, é admitido na emergência com queixa de dor abdominal de início súbito, descrita como uma 'facada' na região superior do abdome, que rapidamente se tornou generalizada. Ao exame físico, apresenta-se taquicárdico (FC: 110 bpm), com abdome rígido ('em tábua'), doloroso à descompressão brusca em todos os quadrantes. Uma radiografia de tórax em posição ortostática revela a presença de uma fina lâmina de ar subdiafragmática bilateralmente. Diante desse quadro clínico de úlcera péptica complicada, a conduta mais adequada é:

Alternativas

1. A) Realização imediata de endoscopia digestiva alta para tentativa de fechamento do orifício com clipes metálicos.
2. B) Tratamento conservador com aspiração gástrica por sonda nasogástrica, antibioticoterapia e bloqueadores de bomba de próton.
3. C) Solicitação de tomografia computadorizada de abdome com contraste oral para localização precisa do sítio de perfuração.
4. D) Estabilização hemodinâmica seguida de laparotomia ou laparoscopia para rafia da úlcera com omentopexia.

Pérola Clínica

Dor súbita 'em facada' + Abdome em tábua + Pneumoperitônio → Cirurgia de urgência (Rafia + Omentopexia).

Resumo-Chave

A perfuração de úlcera péptica é uma emergência cirúrgica clássica associada ao uso de AINEs. O diagnóstico é confirmado pelo pneumoperitônio e o tratamento padrão envolve a sutura da perfuração com reforço omental.

Contexto Educacional

O abdome agudo perfurativo por úlcera péptica é frequentemente associado ao uso crônico de AINEs ou infecção por H. pylori. A apresentação clínica é dramática, com dor súbita e intensa seguida de sinais de irritação peritoneal generalizada (abdome em tábua). O diagnóstico é eminentemente clínico e radiológico, sendo a radiografia de tórax em pé o exame inicial de escolha pela alta sensibilidade em detectar ar livre subdiafragmático. O tratamento conservador, conhecido como Método de Taylor, é reservado apenas para casos muito específicos e selecionados, como pacientes estáveis, sem peritonite generalizada e com evidência radiológica de bloqueio da perfuração. No entanto, para a prática de emergência e provas de residência, a regra é a intervenção cirúrgica imediata após estabilização hemodinâmica com reposição volêmica e antibioticoterapia de largo espectro.

Perguntas Frequentes

Qual o sinal radiológico clássico da perfuração de víscera oca?

O sinal clássico é o pneumoperitônio, visualizado como uma lâmina de ar subdiafragmática na radiografia de tórax em ortostatismo ou na cúpula diafragmática na radiografia de abdome em decúbito lateral com raios horizontais. Esse achado indica a necessidade de avaliação cirúrgica imediata.

Por que a endoscopia é contraindicada na suspeita de perfuração?

A insuflação de ar durante a endoscopia digestiva alta pode aumentar a pressão intra-abdominal, exacerbar o pneumoperitônio e facilitar a saída de conteúdo gástrico para a cavidade peritoneal, piorando drasticamente a peritonite química e bacteriana, além de aumentar o risco de síndrome compartimental abdominal.

Qual a técnica cirúrgica de escolha para úlceras perfuradas?

A técnica padrão é a rafia simples do orifício de perfuração associada à omentopexia (manobra de Graham), que utiliza um pedaço de omento vascularizado para reforçar a sutura e garantir a vedação da perfuração, reduzindo as taxas de deiscência e fístulas pós-operatórias.

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