UNAERP - Universidade de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2023
Paciente, 45 anos, 5º pós-operatório de tratamento cirúrgico de fratura de fêmur direito por queda de motocicleta, estava em uso de anti-inflamatório não-hormonal para controle de dor, evoluiu com quadro de dor súbita em abdome, levado à emergência e diagnosticado com úlcera perfurada. Submetido à laparotomia exploradora identificada úlcera justapilórica, perfurada, de cerca de 0,4 mm. Sobre a decisão cirúrgica a ser tomada, assinale a alternativa correta:
Úlcera péptica perfurada pequena e aguda (pós-AINE) → Ulcerorrafia simples com patch de omento (Graham patch).
Para úlceras pépticas perfuradas pequenas, agudas e sem evidência de malignidade, especialmente aquelas induzidas por AINEs, a conduta cirúrgica mais adequada é a ulcerorrafia simples, que consiste no fechamento da perfuração, geralmente com um patch de omento (Graham patch). Procedimentos mais radicais são reservados para casos específicos.
A úlcera péptica perfurada é uma emergência cirúrgica grave, com alta morbimortalidade se não tratada prontamente. A etiologia mais comum é a infecção por Helicobacter pylori e o uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). O diagnóstico é clínico, com dor abdominal súbita e intensa, e confirmado por exames de imagem que mostram pneumoperitônio. A decisão cirúrgica é crucial e deve ser baseada no tamanho da perfuração, na etiologia, na condição clínica do paciente e na presença de complicações. A fisiopatologia envolve a erosão da parede gástrica ou duodenal, levando à perfuração e extravasamento do conteúdo gastrointestinal para a cavidade peritoneal, causando peritonite. Em casos de úlceras pequenas (geralmente < 1 cm) e agudas, especialmente as induzidas por AINEs, a conduta padrão é a ulcerorrafia simples, que consiste no fechamento da perfuração com suturas e a utilização de um patch de omento (Graham patch) para reforço. Este procedimento é minimamente invasivo e eficaz para selar a perfuração e controlar a contaminação peritoneal. Após a cirurgia, é essencial o tratamento da causa subjacente da úlcera, como erradicação do H. pylori ou suspensão dos AINEs, e o uso de inibidores da bomba de prótons (IBP). A biópsia da borda da úlcera é recomendada, especialmente para úlceras gástricas, para descartar malignidade. Procedimentos mais radicais, como gastrectomias ou vagotomias, são reservados para úlceras crônicas, recorrentes, ou com complicações graves. Residentes devem dominar o manejo inicial e a tomada de decisão cirúrgica para otimizar os resultados dos pacientes com úlcera péptica perfurada.
A conduta cirúrgica inicial para uma úlcera péptica perfurada pequena (menor que 1 cm) e aguda, especialmente se induzida por AINEs, é a ulcerorrafia simples. Isso envolve o fechamento da perfuração com suturas e, frequentemente, a colocação de um patch de omento (Graham patch) para reforçar o fechamento e selar a perfuração.
Procedimentos mais extensos, como gastrectomia subtotal, antrectomia com vagotomia ou gastrectomia total, são geralmente reservados para úlceras pépticas crônicas com complicações recorrentes (sangramento, obstrução), úlceras muito grandes que não podem ser fechadas primariamente, ou quando há forte suspeita ou confirmação de malignidade.
Sim, é recomendável realizar biópsia da borda da úlcera em casos de úlcera perfurada, especialmente se a úlcera for gástrica ou se houver qualquer característica atípica que sugira malignidade. Embora a maioria das úlceras duodenais perfuradas seja benigna, a biópsia é crucial para descartar neoplasia, que pode mimetizar uma úlcera péptica.
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