Úlcera Péptica Perfurada: Manejo Cirúrgico de Emergência

HRAC-USP/Centrinho - Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais - Bauru (SP) — Prova 2025

Enunciado

Em relação ao tratamento de um paciente com perfuração de úlcera péptica, assinale a alternativa correta.

Alternativas

1. A) O tratamento inicial é exclusivamente clínico, com antibióticos e antiácidos.
2. B) A cirurgia de reparação da perfuração é indicada apenas se o quadro de peritonite estiver presente.
3. C) A abordagem cirúrgica pode ser realizada através de laparotomia ou laparoscopia, dependendo do grau de complicação.
4. D) A endoscopia é o tratamento de escolha para todos os casos de perfuração de úlcera péptica.
5. E) A perfuração de úlcera péptica não necessita de tratamento imediato, pois os sintomas são autolimitados.

Pérola Clínica

Dor abdominal súbita 'em punhalada' + abdome em tábua + pneumoperitônio = Úlcera péptica perfurada, uma emergência cirúrgica.

Resumo-Chave

A perfuração de uma úlcera péptica leva à peritonite química por extravasamento de suco gástrico, exigindo intervenção cirúrgica de emergência. A abordagem, seja por laparotomia ou laparoscopia, visa o fechamento da perfuração e a lavagem da cavidade abdominal.

Contexto Educacional

A úlcera péptica perfurada é uma complicação grave da doença ulcerosa péptica, representando uma das principais causas de abdome agudo perfurativo. A perfuração permite o extravasamento de conteúdo gastroduodenal para a cavidade peritoneal, resultando em uma peritonite química que rapidamente evolui para bacteriana, podendo levar à sepse e ao óbito se não tratada prontamente. A apresentação clínica clássica é de dor abdominal súbita, intensa e difusa, associada a sinais de irritação peritoneal no exame físico. O diagnóstico é frequentemente confirmado pela demonstração de pneumoperitônio em exames de imagem, como a radiografia de tórax em ortostase (visualização de ar subdiafragmático) ou a tomografia computadorizada de abdome. O tratamento é uma emergência cirúrgica. Após a estabilização clínica inicial, o objetivo é o fechamento da perfuração, comumente realizado através de uma rafia primária associada a um patch de omento (epiplonplastia de Graham), e a lavagem exaustiva da cavidade peritoneal. A escolha entre a via laparoscópica ou laparotômica depende da estabilidade do paciente e da experiência da equipe cirúrgica.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais clássicos de uma úlcera péptica perfurada no exame físico?

Os sinais incluem dor abdominal súbita e de forte intensidade ('em punhalada'), abdome em tábua (contratura muscular involuntária difusa) e desaparecimento da macicez hepática à percussão (sinal de Jobert), que indica a presença de ar livre na cavidade (pneumoperitônio).

Qual a conduta inicial para um paciente com suspeita de úlcera perfurada?

A conduta inicial envolve a estabilização do paciente (protocolo ABCDE), com ressuscitação volêmica, analgesia, antibioticoterapia de amplo espectro, e passagem de sonda nasogástrica para descompressão, enquanto se prepara para a cirurgia de emergência.

Quando a laparoscopia é preferível à laparotomia no tratamento da úlcera perfurada?

A abordagem laparoscópica é preferível em pacientes hemodinamicamente estáveis, com diagnóstico precoce (< 24h) e sem comorbidades graves. A laparotomia é geralmente indicada para pacientes instáveis, com peritonite avançada ou quando a expertise laparoscópica não está disponível.

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