INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2024
Um paciente com 30 anos, portador de diabetes mellitus tipo1 há 15 anos, retorna para uma consulta com queixa de ulceração em região plantar esquerda, em extremidade distal, posterior, do 4º metatarso esquerdo, com início há cerca de 20 dias. Ao exame físico, verificam-se: pulso de 80 bpm, pressão arterial de 120 x 70 mmHg, temperatura de 36,5 °C; todos os pulsos presentes, cheios e simétricos. Observa-se, ainda, a presença de lesão ulcerada de 3 cm com discreta secreção serosa, sem hiperemia ou calor, com hiperqueratose local e com tecido de granulação central em região plantar esquerda. Nesse caso, além do controle glicêmico, qual é o tratamento adequado?
Úlcera pé diabético neuropática sem isquemia/infecção grave → desbridamento, curativo adequado e alívio de pressão (calçado adaptado).
A descrição da úlcera (plantar, sem sinais de infecção grave ou isquemia, com pulsos presentes e tecido de granulação) sugere uma úlcera neuropática, comum em pacientes diabéticos de longa data. O tratamento foca no controle glicêmico, desbridamento, curativos que promovam cicatrização e, crucialmente, no alívio da pressão sobre a área afetada através de calçados adaptados ou órteses.
O pé diabético é uma complicação crônica do diabetes mellitus, resultante da neuropatia periférica (sensorial, motora e autonômica) e/ou doença arterial periférica. A neuropatia sensorial leva à perda da sensação protetora, tornando o paciente suscetível a traumas repetitivos e formação de úlceras. A neuropatia motora causa deformidades ósseas, alterando a biomecânica do pé e criando pontos de pressão. A úlcera descrita no caso, localizada em região plantar, sem sinais de isquemia (pulsos presentes) ou infecção sistêmica grave (temperatura normal, secreção serosa discreta, sem hiperemia ou calor), com hiperqueratose e tecido de granulação, é altamente sugestiva de uma úlcera neuropática. O paciente tem diabetes tipo 1 de longa data, o que favorece o desenvolvimento de neuropatia. O tratamento de uma úlcera neuropática diabética sem infecção grave ou isquemia foca em quatro pilares: controle glicêmico rigoroso, desbridamento do tecido necrótico e hiperqueratose, uso de curativos adequados para manter um ambiente úmido e promover a cicatrização, e, crucialmente, o alívio da pressão (offloading) sobre a úlcera. A adaptação de calçados é essencial para redistribuir a pressão e prevenir novas lesões. Intervenções mais invasivas como simpatectomia ou enxerto de pele são reservadas para casos específicos, como isquemia refratária ou úlceras extensas e crônicas que não respondem ao tratamento conservador.
Úlceras neuropáticas são tipicamente indolores, localizadas em áreas de pressão (plantar, proeminências ósseas), com bordas calosas (hiperqueratose) e frequentemente sem sinais de isquemia ou infecção grave no início.
O alívio de pressão (offloading) é fundamental para permitir a cicatrização da úlcera, pois a pressão contínua impede a formação de tecido de granulação e a epitelização. Isso é feito com calçados adaptados, órteses ou gesso de contato total.
Simpatectomia lombar é considerada em casos de isquemia grave refratária. Enxertos de pele são opções para úlceras crônicas grandes e limpas que não cicatrizam com tratamento conservador, mas não são a primeira linha para uma úlcera neuropática sem isquemia.
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