SES-PB - Secretaria de Estado de Saúde da Paraíba — Prova 2024
Mulher, 59 anos, admitida na emergência cirúrgica de um grande hospital, com queixa de dor no ombro esquerdo há três dias, que irradiava para o abdome. A paciente estava ansiosa e visivelmente com dor, e seu abdômen estava levemente distendido, com sinais de defesa abdominal e dor intensa à palpação leve. A paciente era tabagista e ingeria bebidas alcoólicas, socialmente, há 21 anos. Havia sido submetida a um Bypass gástrico para tratamento de obesidade mórbida, há 14 meses, e submetida à colecistectomia há 3 semanas, ambos por videolaparoscopia. Foi solicitada tomografia do abdome que indicou a presença de grande quantidade de ar livre na cavidade, coleções líquidas no abdome e pelve e borramento de alças na topografia da intervenção bariátrica. Com base nesses achados, indicou-se uma laparotomia exploradora. Qual deve ser a principal hipótese diagnóstica?
Dor no ombro (Kehr) + Pneumoperitônio tardio pós-Bypass Gástrico → Úlcera Marginal Perfurada.
A úlcera marginal ocorre na anastomose gastrojejunal após Bypass em Y de Roux; o tabagismo é o principal fator de risco para sua formação e perfuração.
Pacientes submetidos ao Bypass Gástrico em Y de Roux apresentam riscos específicos de complicações tardias. A úlcera marginal é uma das mais temidas, ocorrendo em até 16% dos casos, frequentemente associada ao tabagismo e uso de AINEs. A perfuração manifesta-se como abdome agudo súbito. O diagnóstico diferencial deve considerar a hérnia interna, mas a presença de pneumoperitônio na tomografia direciona fortemente para a perfuração de víscera oca. O manejo é cirúrgico (laparoscopia ou laparotomia) para rafia da úlcera e omentalização (patch de Graham), além de tratamento rigoroso com inibidores de bomba de prótons e cessação do tabagismo.
É uma úlcera que se desenvolve na mucosa do jejuno, imediatamente adjacente à anastomose gastrojejunal, em pacientes submetidos ao Bypass Gástrico em Y de Roux. É causada por isquemia local, exposição ácida e fatores irritantes.
O tabagismo reduz a microcirculação na anastomose e estimula a secreção ácida gástrica. Isso compromete a cicatrização e a integridade da mucosa jejunal, sendo a principal causa evitável de úlceras marginais e suas complicações, como a perfuração.
Conhecida como sinal de Kehr, a dor referida no ombro esquerdo indica irritação do nervo frênico. No abdome agudo, isso ocorre devido à presença de ar livre (pneumoperitônio) ou fluidos inflamatórios sob o diafragma após a perfuração de uma víscera oca.
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