Tratamento Cirúrgico da Úlcera Gástrica Perfurada Tipo III

FAMENE - Faculdade de Medicina Nova Esperança (PB) — Prova 2026

Enunciado

Paciente de 56 anos, tabagista e etilista, sem outras comorbidades, foi encaminhado do ambulatório de gastroenterologia em função de úlcera gástrica na região pré-pilórica, tipo III pela classificação modificada de Johnson, intratável clinicamente, mas com múltiplas biópsias sem demonstrarem malignidade. Enquanto realizava os exames pré-operatórios, deu entrada na emergência com abdômen agudo perfurativo, estável hemodinamicamente. À laparotomia, realizada 1h após a admissão do paciente no hospital, presença de lesão perfurada de 1cm na região pré-pilórica e pequena quantidade de secreção gástrica na cavidade abdominal. A partir dos dados apresentados, qual a conduta cirúrgica mais apropriada?

Alternativas

1. A) Biópsia da úlcera seguida de bypass cirúrgico.
2. B) Antrectomia (incluindo a ressecção da úlcera) com vagotomia.
3. C) Biópsia da úlcera seguida da reparação primária simples da perfuração com omentopexia pela técnica de Graham.
4. D) Ressecção ampla da úlcera com margens de 5cm com gastrorrafia simples.
5. E) Antrectomia com gastrojejunostomia.

Pérola Clínica

Úlcera Johnson III (pré-pilórica) = Hipercloridria → Tratar como duodenal (Vagotomia + Antrectomia).

Resumo-Chave

Úlceras tipo III (pré-pilóricas) comportam-se fisiopatologicamente como úlceras duodenais, exigindo controle da acidez. Em pacientes estáveis com histórico de intratabilidade, a cirurgia definitiva é preferível à simples sutura.

Contexto Educacional

O manejo da úlcera péptica perfurada evoluiu com o advento dos inibidores de bomba de prótons, mas a cirurgia definitiva ainda ocupa espaço em casos de intratabilidade. A classificação de Johnson é fundamental para guiar a técnica: úlceras associadas à hipercloridria (II e III) necessitam de vagotomia. A antrectomia é o padrão-ouro pois remove a zona de gastrina e a própria úlcera, permitindo análise histopatológica obrigatória para excluir malignidade oculta, mesmo com biópsias prévias negativas.

Perguntas Frequentes

Por que a úlcera tipo III exige tratamento definitivo na urgência?

Diferente das úlceras tipo I, as do tipo III (pré-pilóricas) estão associadas à hipersecreção ácida, similar às duodenais. Em um paciente com histórico de intratabilidade clínica (falha no tratamento medicamentoso) que se apresenta estável hemodinamicamente e com pouco tempo de evolução da perfuração, a realização de um procedimento definitivo como a vagotomia associada à antrectomia é indicada para tratar a causa base da doença e prevenir recidivas, que são frequentes apenas com a sutura simples.

Qual a diferença entre a classificação de Johnson tipo I, II e III?

A classificação de Johnson divide as úlceras gástricas conforme a localização e secreção ácida: Tipo I ocorre na pequena curvatura (baixa secreção); Tipo II ocorre no corpo gástrico associada a uma úlcera duodenal (hipersecreção); Tipo III é a pré-pilórica (hipersecreção). As do tipo II e III são fisiopatologicamente semelhantes às duodenais, exigindo procedimentos que reduzam a produção de ácido gástrico, como a vagotomia, além da ressecção da lesão.

Quando a omentopexia de Graham é preferível à antrectomia?

A omentopexia (técnica de Graham) ou sutura simples é a conduta de escolha em pacientes com instabilidade hemodinâmica, peritonite purulenta/fecal grave, tempo de perfuração superior a 24 horas ou quando o cirurgião não possui experiência técnica para realizar uma ressecção gástrica segura em ambiente de urgência. No caso clínico apresentado, a estabilidade e o curto tempo de evolução (1h) permitiram a conduta definitiva.

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