Úlcera Gástrica Perfurada: Conduta Cirúrgica Essencial

SES-GO - Secretaria de Estado de Saúde de Goiás — Prova 2022

Enunciado

Paciente tabagista, de 51 anos, deu entrada na emergência com quadro de dor abdominal súbita há duas horas. Após avaliação pela equipe da cirurgia e radiografia simples de tórax, foi indicada laparotomia exploradora por suspeita de úlcera perfurada. Achado intraoperatório: úlcera gástrica perfurada justa pilórica com orifício de 2,2 cm e calo fibroso importante, com peritonite generalizada.Nesse caso, qual é a melhor conduta operatória?

Alternativas

1. A) Exteriorização de sonda de gastrostomia por orifício de perfuração e fixação da mesma.
2. B) Rafia de perfuração gástrica com “pach” de omento.
3. C) Vagotomia troncular, piloroplastia e rafia de perfuração.
4. D) Antrectomia com reconstrução em Y de Roux.

Pérola Clínica

Úlcera gástrica perfurada com peritonite generalizada → Rafia com patch de omento é a conduta inicial padrão.

Resumo-Chave

A rafia simples com patch de omento (técnica de Graham) é a conduta de escolha para úlceras perfuradas, especialmente em pacientes instáveis ou com peritonite generalizada. Procedimentos mais complexos como vagotomia ou antrectomia são reservados para casos selecionados, como falha da rafia ou úlceras malignas, e geralmente não são a primeira opção em emergência.

Contexto Educacional

A úlcera péptica perfurada é uma emergência cirúrgica grave, com alta morbimortalidade se não tratada prontamente. A perfuração ocorre mais frequentemente em úlceras duodenais, mas as gástricas também são significativas, especialmente em pacientes tabagistas e idosos. A dor abdominal súbita e intensa, seguida de sinais de peritonite, é o quadro clássico, exigindo diagnóstico rápido e intervenção. O diagnóstico é clínico, complementado por radiografia de tórax (pneumoperitônio) e, por vezes, tomografia. A conduta operatória padrão-ouro na emergência é a rafia simples da perfuração com um patch de omento (técnica de Graham), que visa selar o orifício e controlar a contaminação peritoneal. Essa abordagem é preferível por ser mais rápida e segura em pacientes instáveis ou com peritonite generalizada, minimizando o tempo cirúrgico e o risco de complicações. Procedimentos mais complexos, como vagotomia e antrectomia, que visam reduzir a acidez gástrica ou ressecar a úlcera, são geralmente reservados para úlceras recorrentes, falha da rafia, suspeita de malignidade ou em pacientes estáveis, muitas vezes em um segundo tempo cirúrgico. A escolha da técnica depende do tamanho da perfuração, da presença de calo fibroso, da condição clínica do paciente e da experiência do cirurgião.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais clínicos de uma úlcera gástrica perfurada?

Pacientes com úlcera gástrica perfurada geralmente apresentam dor abdominal súbita e intensa, tipo "em punhalada", que se irradia para o ombro. Pode haver sinais de peritonite, como abdome em tábua e defesa involuntária.

Por que a rafia com patch de omento é a conduta preferencial na úlcera perfurada?

A rafia com patch de omento (técnica de Graham) é um procedimento rápido e eficaz para selar a perfuração, controlar a contaminação e estabilizar o paciente. É menos invasiva e associada a menor morbimortalidade em comparação com cirurgias mais extensas em contexto de emergência.

Quando considerar uma antrectomia ou vagotomia em casos de úlcera gástrica?

Procedimentos mais definitivos como antrectomia ou vagotomia são considerados em casos de úlcera gástrica perfurada com falha da rafia, suspeita de malignidade, sangramento incontrolável ou em pacientes selecionados e estáveis, geralmente em um segundo tempo cirúrgico.

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