Úlcera Gástrica Perfurada: Manejo e Opções Terapêuticas

SES-PE - Secretaria de Estado de Saúde de Pernambuco — Prova 2024

Enunciado

Homem, 61 anos. Admitido na emergência após dor abdominal de início súbito e de forte intensidade há 3 h. Fumante. Ao exame: taquicárdico, estável, abdome em tábua. Rx tórax abaixo. Achado cirúrgico: úlcera gástrica ( 1,5em) perfurada pré-pilórica. Realizada biópsia das bordas da úlcera e ráfia primária com omentoplastia.Sobre esse caso, assinale a alternativa CORRETA. 

Alternativas

1. A) Por se tratar de uma úlcera gástrica (maior risco de câncer), deveria ter sido realizada uma antrectomia a BII.
2. B) De acordo com a classificação anatômica modificada de Johnson das úlceras gástricas, trata-se de uma tipo I.
3. C) Nesse tipo de úlcera, observa-se hipocloridia e ausência de H. Pylori.
4. D) O retalho de Graham inclui a execução de um Y de Roux para fechamentos de grandes orifícios de perfuração (> 2,5 cm).
5. E) Em paciente estável, pouco sintomático e acompanhado de perto (incluindo Rx contrastado), podemos inicialmente indicar tratamento clínico dessa perfuração.

Pérola Clínica

Úlcera gástrica perfurada em paciente estável pode ter tratamento conservador inicial.

Resumo-Chave

Em casos selecionados de úlcera perfurada, especialmente se o paciente está estável, pouco sintomático e com perfuração pequena, o tratamento conservador (com observação rigorosa e exames de imagem) pode ser uma opção, evitando cirurgias desnecessárias. A biópsia é crucial para úlceras gástricas devido ao risco de malignidade.

Contexto Educacional

A úlcera gástrica perfurada é uma emergência cirúrgica grave, mas seu manejo evoluiu. Embora a ráfia primária com omentoplastia (retalho de Graham) seja o tratamento cirúrgico padrão, a seleção de pacientes para tratamento conservador tem ganhado espaço, especialmente em cenários de estabilidade clínica. A decisão entre tratamento cirúrgico e conservador depende da estabilidade hemodinâmica do paciente, do tamanho da perfuração, da presença de peritonite generalizada e da experiência da equipe. Úlceras gástricas, ao contrário das duodenais, têm um risco maior de malignidade, tornando a biópsia das bordas essencial, mesmo em contexto de emergência. A classificação de Johnson ajuda a entender a fisiopatologia e o risco associado. O tratamento conservador, quando indicado, envolve jejum, sonda nasogástrica, antibióticos de amplo espectro, inibidores de bomba de prótons e monitorização intensiva, com exames de imagem seriados para avaliar o fechamento da perfuração. A erradicação de H. Pylori é fundamental após a fase aguda, se presente.

Perguntas Frequentes

Quando o tratamento conservador é indicado para úlcera gástrica perfurada?

O tratamento conservador pode ser indicado em pacientes estáveis, pouco sintomáticos, com perfurações pequenas (< 1 cm) e sem evidência de peritonite generalizada, com acompanhamento rigoroso por imagem.

Qual a importância da biópsia em úlceras gástricas perfuradas?

A biópsia é crucial para descartar malignidade, pois úlceras gástricas, especialmente as maiores, têm um risco significativo de serem neoplásicas, mesmo quando perfuradas.

O que é a classificação de Johnson para úlceras gástricas?

A classificação de Johnson divide as úlceras gástricas em tipos I a V, baseando-se na localização e na associação com a secreção ácida e H. Pylori, auxiliando na conduta terapêutica.

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