UEPA - Universidade do Estado do Pará - Belém — Prova 2022
Uma paciente de 72 anos de idade chega ao hospital com quadro de dor abdominal de início agudo há cerca de 8 horas. É ex-tabagista e usuária contumaz de dipirona, diclofenaco e captopril. Ao exame apresenta descompressão brusca dolorosa em hipocôndrios direito e esquerdo e no epigastro, além de sinal de Jobert positivo. A hipótese diagnóstica, neste caso, é:
Dor abdominal aguda + descompressão brusca difusa + sinal de Jobert + AINEs = Úlcera perfurada.
A úlcera gástrica perfurada é uma emergência cirúrgica caracterizada por dor abdominal súbita e intensa, sinais de peritonite (descompressão brusca, rigidez abdominal) e, classicamente, o sinal de Jobert (perda da macicez hepática devido a pneumoperitônio), frequentemente associada ao uso de AINEs.
A úlcera gástrica perfurada é uma das causas mais graves de abdome agudo perfurativo e representa uma emergência cirúrgica. É caracterizada pela ruptura da parede gástrica, permitindo o extravasamento de conteúdo gástrico para a cavidade peritoneal, o que leva a uma peritonite química inicial e, posteriormente, bacteriana. A incidência é maior em idosos e em pacientes com histórico de uso de AINEs ou tabagismo, sendo crucial o reconhecimento precoce para um desfecho favorável. A fisiopatologia envolve a erosão da mucosa gástrica por fatores agressivos (ácido, pepsina, AINEs, H. pylori) que superam os fatores protetores, levando à formação de uma úlcera que pode aprofundar-se e perfurar a parede. Clinicamente, o paciente apresenta dor abdominal súbita, intensa e generalizada, acompanhada de sinais de irritação peritoneal como descompressão brusca dolorosa e rigidez abdominal ('abdome em tábua'). O sinal de Jobert (perda da macicez hepática) é um achado clássico que indica pneumoperitônio, confirmando a perfuração de víscera oca. O diagnóstico é primariamente clínico, complementado por exames de imagem como radiografia de tórax e abdome (que pode mostrar pneumoperitônio) ou tomografia computadorizada. O tratamento é cirúrgico e consiste no fechamento da perfuração, geralmente por rafia simples com ou sem omento, e lavagem da cavidade abdominal. O prognóstico depende da rapidez do diagnóstico e da intervenção cirúrgica, sendo a mortalidade maior quanto maior o tempo entre a perfuração e a cirurgia.
Os principais sinais e sintomas incluem dor abdominal súbita e intensa, frequentemente descrita como 'em facada', que se generaliza rapidamente. Ao exame físico, observa-se abdome em tábua, descompressão brusca dolorosa difusa (sinal de Blumberg generalizado) e o sinal de Jobert positivo.
O sinal de Jobert é a perda da macicez hepática à percussão do hipocôndrio direito, devido à presença de ar livre na cavidade abdominal (pneumoperitônio) que se interpõe entre o fígado e a parede abdominal. É um sinal clássico de perfuração de víscera oca, como uma úlcera gástrica ou duodenal perfurada.
Os principais fatores de risco para úlcera gástrica perfurada incluem o uso crônico de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e corticosteroides, infecção por Helicobacter pylori, tabagismo, consumo excessivo de álcool e estresse fisiológico (como em pacientes críticos).
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