UniEVANGÉLICA - Universidade Evangélica de Goiás — Prova 2022
Paciente de 45 anos apresenta-se à emergência com dor abdominal intensa, de início súbito há 4 horas. Não tem comorbidades. Ao exame, apresenta-se com abdome rígido e com irritação peritoneal difusa. Foi diagnosticado com úlcera péptica perfurada e submetido à laparotomia após compensação clínica inicial. Vislumbrou-se uma úlcera gástrica tipo I (até 1,5cm de distância entre fundo e antro) perfurada. Em relação a este caso clínico, qual conduta deve ser adotada, levando-se em consideração que o paciente alcançou estabilidade hemodinâmica durante a condução clínica?
Úlcera gástrica tipo I perfurada → Gastrectomia distal com Billroth I (exceto em pacientes instáveis ou úlcera pequena).
Úlceras gástricas perfuradas, especialmente as do tipo I (localizadas na pequena curvatura, corpo gástrico), têm um risco maior de malignidade e recorrência. Em um paciente hemodinamicamente estável, a conduta cirúrgica definitiva preferencial é a gastrectomia distal com reconstrução a Billroth I, que remove a úlcera e o antro, diminuindo a secreção ácida e o risco de recidiva.
A úlcera péptica perfurada é uma emergência cirúrgica grave, apresentando-se com abdome agudo perfurativo e irritação peritoneal difusa. Embora a úlcera duodenal perfurada seja mais comum e frequentemente tratada com fechamento simples, a úlcera gástrica perfurada requer uma abordagem mais cuidadosa devido ao risco de malignidade e à sua fisiopatologia distinta. As úlceras gástricas são classificadas em tipos, sendo a Tipo I localizada na pequena curvatura do corpo gástrico, não associada a hipersecreção ácida, mas sim a um defeito na barreira mucosa. Em pacientes hemodinamicamente estáveis com úlcera gástrica tipo I perfurada, a conduta cirúrgica definitiva é preferível. A gastrectomia distal com reconstrução a Billroth I é a opção mais adequada. Este procedimento remove a úlcera, o antro gástrico (que produz gastrina e regula a secreção ácida) e parte do corpo gástrico, permitindo o exame histopatológico completo da lesão para excluir malignidade e tratando a doença ulcerosa subjacente. Outras opções, como vagotomia, são mais indicadas para úlceras associadas a hipersecreção ou para úlceras duodenais. O tratamento para H. pylori é sempre indicado, mas não é a conduta cirúrgica principal para uma úlcera gástrica perfurada tipo I estável.
Úlceras duodenais perfuradas, na maioria dos casos, podem ser tratadas com fechamento simples da perfuração com patch de omento (Graham patch) e erradicação de H. pylori. Já as úlceras gástricas perfuradas, especialmente as do tipo I, exigem biópsia ou ressecção (gastrectomia distal) devido ao risco de malignidade e para tratamento definitivo da doença ulcerosa.
A úlcera gástrica tipo I está localizada no corpo gástrico e não está associada a hipersecreção ácida, mas sim a um defeito na barreira mucosa. A gastrectomia distal remove a úlcera e o antro, que é o principal local de produção de gastrina, reduzindo a secreção ácida e o risco de recorrência, além de permitir o exame histopatológico completo.
As úlceras gástricas são classificadas em tipos I a V. Tipo I (corpo gástrico, pequena curvatura) é a mais comum e não associada a hipersecreção. Tipo II (gástrica + duodenal) e Tipo III (pré-pilórica) estão associadas a hipersecreção. Tipo IV (cárdia) e Tipo V (induzida por AINEs). Essa classificação guia a escolha da abordagem cirúrgica e a investigação da etiologia.
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