MedEvo Simulado — Prova 2026
Um homem de 58 anos, tabagista pesado e portador de osteoartrite de joelhos em uso regular de naproxeno 500 mg duas vezes ao dia, retorna para consulta de seguimento gastroenterológico. Há dez semanas, ele apresentou quadro de epigastralgia intensa e perda ponderal de 2 kg, sendo diagnosticado por endoscopia digestiva alta com uma úlcera gástrica de 1,5 cm em corpo gástrico, com bordas regulares e fundo limpo (Sakita A2). Na ocasião, as biópsias iniciais foram negativas para neoplasia e o teste rápido da urease foi positivo. O paciente completou o esquema de 14 dias com amoxicilina, claritromicina e omeprazol 20 mg. Ele relata ter suspendido o anti-inflamatório apenas durante as duas semanas do tratamento antibiótico, retornando ao uso logo em seguida por dor articular. Uma endoscopia de controle realizada há dois dias (oito semanas após o término dos antibióticos e em uso contínuo de omeprazol 20 mg/dia) revelou que a úlcera persiste no corpo gástrico, medindo agora 1,2 cm, com bordas discretamente elevadas e irregulares. O novo teste de urease realizado na biópsia foi negativo. Diante da persistência da lesão e do quadro clínico descrito, a conduta mais adequada é:
Úlcera gástrica não cicatrizada → SEMPRE realizar novas biópsias para afastar malignidade.
Diferente da úlcera duodenal, a úlcera gástrica tem maior potencial de malignidade oculta; a persistência após tratamento exige reavaliação histopatológica rigorosa.
O manejo da úlcera gástrica exige uma vigilância rigorosa devido ao risco de neoplasia. O protocolo Sakita classifica as úlceras em fases: Ativa (A1, A2), Cicatrização (H1, H2) e Cicatriz (S1, S2). Uma úlcera que permanece em fase ativa ou que apresenta mudança morfológica (bordas elevadas e irregulares) após o tratamento padrão é um sinal de alerta vermelho para câncer gástrico. Neste cenário clínico, embora o paciente tenha fatores de risco para úlcera péptica (tabagismo, uso de naproxeno e infecção prévia por H. pylori), a persistência da lesão com características macroscópicas suspeitas na endoscopia de controle torna a re-biópsia a prioridade absoluta. O aumento da dose do IBP (ex: omeprazol 40mg/dia ou 20mg 2x/dia) é uma medida adjuvante para otimizar o ambiente de cicatrização enquanto se aguarda o resultado histopatológico. A cirurgia só é considerada após a exclusão definitiva de câncer e falha documentada de todas as medidas clínicas agressivas.
Diferente das úlceras duodenais, que são quase universalmente benignas, as úlceras gástricas podem esconder um adenocarcinoma gástrico ou linfoma MALT, mesmo que as biópsias iniciais sejam negativas (falso-negativos ocorrem em cerca de 2-5% dos casos). Portanto, é mandatório realizar uma endoscopia de controle em 8 a 12 semanas após o início do tratamento. Se a úlcera persistir, novas biópsias (pelo menos 6 a 8 fragmentos das bordas e base) são essenciais para excluir malignidade antes de rotulá-la como puramente refratária.
Uma úlcera gástrica é considerada refratária quando não cicatriza completamente após 12 semanas de tratamento adequado com inibidores de bomba de prótons (IBP). No caso do paciente, a úlcera ainda mede 1,2 cm após 10 semanas (incluindo o período de erradicação do H. pylori e uso contínuo de IBP), apresentando agora bordas irregulares. Os principais fatores de refratariedade incluem o uso persistente de AINEs, tabagismo, falha na erradicação do H. pylori, estados de hipersecreção ácida (como Síndrome de Zollinger-Ellison) ou malignidade oculta.
Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como o naproxeno, inibem a enzima COX-1, reduzindo a síntese de prostaglandinas que são fundamentais para a proteção da mucosa gástrica (produção de muco e bicarbonato). O uso contínuo de AINEs é uma causa comum de falha na cicatrização e de recidiva de úlceras. No manejo de pacientes que não podem suspender o AINE por dor crônica, deve-se utilizar a menor dose eficaz, preferir COX-2 seletivos se o risco cardiovascular permitir, e manter obrigatoriamente a proteção com IBP em dose plena.
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