PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2024
Um homem de 68 anos com histórico de hipertensão e hipercolesterolemia chega ao seu consultório com queixa de piora da dor epigástrica e fraqueza. A dor melhora com a ingestão oral, principalmente de produtos à base de leite. O paciente vem tratando sua dor com Naproxeno. No consultório, o paciente está com os sinais vitais normais. Seu exame físico revela leve sensibilidade epigástrica na palpação profunda. A hemoglobina sérica é de 8,3 g/dL. O exame de sangue oculto nas fezes é positivo e a colonoscopia normal. A Esofagogastroduodenoscopia (EGD) revela uma lesão ulcerada de 2,5 cm com bordas elevadas e irregulares no estômago, a 5 cm da junção esofagogástrica. O manejo adequado da úlcera inclui qual das seguintes opções?
Úlcera gástrica com bordas irregulares ou >2cm → SEMPRE biopsiar para excluir adenocarcinoma gástrico.
Diferente das úlceras duodenais, toda úlcera gástrica deve ser biopsiada na endoscopia inicial e acompanhada até a cicatrização completa para descartar malignidade oculta.
A úlcera péptica gástrica exige uma abordagem diagnóstica rigorosa devido ao risco de adenocarcinoma gástrico mimetizar uma lesão benigna. Enquanto a úlcera duodenal raramente é maligna e dispensa biópsia rotineira, a úlcera gástrica deve ser avaliada histologicamente, principalmente em pacientes idosos, com anemia ou lesões de morfologia irregular. O uso de AINEs, como o Naproxeno no caso, é um fator de risco importante para úlceras pépticas, mas não exclui a possibilidade de uma neoplasia coexistente. O manejo clínico envolve a suspensão de agentes agressores, erradicação de H. pylori se presente e terapia com IBP. Contudo, a prioridade diagnóstica em uma lesão de 2,5 cm com características suspeitas é a obtenção de fragmentos para análise. A falha em diagnosticar precocemente um câncer gástrico em estágio inicial impacta diretamente o prognóstico e a sobrevida do paciente, tornando a biópsia o passo fundamental no algoritmo de investigação.
Diferente das úlceras duodenais, que são quase universalmente benignas, as úlceras gástricas podem representar um adenocarcinoma gástrico ulcerado. A inspeção visual endoscópica, embora útil, não possui acurácia de 100% para distinguir lesões benignas de malignas. Portanto, a biópsia de múltiplos fragmentos (geralmente 6 a 8) das bordas da úlcera é mandatória para garantir o diagnóstico histopatológico correto, especialmente em lesões maiores que 2 cm ou com bordas irregulares.
As características que sugerem malignidade incluem bordas elevadas, irregulares ou nodulares, base necrótica ou suja, pregas mucosas que terminam abruptamente antes da borda da úlcera e localização na grande curvatura. No caso clínico, a lesão de 2,5 cm com bordas elevadas e irregulares é altamente suspeita, reforçando a necessidade imediata de biópsia para exclusão de neoplasia gástrica, independentemente do uso prévio de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).
Mesmo que a biópsia inicial seja negativa para malignidade, recomenda-se repetir a endoscopia digestiva alta em 6 a 12 semanas após o início do tratamento com inibidores de bomba de prótons (IBP). O objetivo é documentar a cicatrização completa da úlcera. Se a úlcera persistir ou não apresentar redução significativa de tamanho, novas biópsias devem ser realizadas, pois a malignidade pode estar oculta em camadas mais profundas ou não ter sido capturada na amostragem inicial.
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