Santa Casa de Limeira (SP) — Prova 2024
Durante o intraoperatório de uma laparotomia por abdome agudo perfurativo, notou-se úlcera perfurada de 5 centímetros no duodeno. A melhora tática operatória, neste momento, é:
Úlcera duodenal perfurada > 2-3 cm (gigante) → gastrectomia subtotal com desvio de trânsito é preferível à rafia simples.
Úlceras duodenais perfuradas com mais de 2-3 cm são consideradas 'gigantes' e a rafia primária simples com patch omental tem alta taxa de falha. Nesses casos, a gastrectomia subtotal com desvio de trânsito intestinal (ex: Billroth II ou Y de Roux) é a melhor opção, pois remove a úlcera e reduz o risco de estenose ou nova perfuração.
A úlcera duodenal perfurada é uma emergência cirúrgica comum, e a abordagem clássica para úlceras menores (geralmente < 2 cm) é a rafia primária com patch omental (técnica de Graham). No entanto, úlceras de grande tamanho, como a de 5 cm descrita, representam um desafio técnico e têm um risco significativamente maior de falha com a rafia simples. Úlceras duodenais perfuradas 'gigantes' (geralmente > 2-3 cm) são associadas a tecidos mais friáveis, maior perda de substância e dificuldade em aproximar as bordas sem tensão excessiva. Nesses casos, a rafia primária tem alta taxa de deiscência, fístula duodenal e estenose subsequente. Portanto, uma abordagem mais definitiva é necessária. A gastrectomia subtotal com desvio de trânsito intestinal (tipicamente uma reconstrução tipo Billroth II ou Y de Roux) é considerada a melhor tática operatória para úlceras duodenais perfuradas gigantes. Essa cirurgia permite a ressecção da úlcera e da porção distal do estômago, reduzindo a produção de ácido e a pressão no duodeno, além de desviar o trânsito alimentar e biliar, diminuindo o risco de fístulas e recorrências.
Úlceras duodenais perfuradas são geralmente consideradas 'gigantes' quando seu diâmetro é superior a 2-3 centímetros, indicando maior complexidade e risco de falha com reparos simples.
Em úlceras grandes, a rafia primária pode ser tecnicamente difícil, gerar muita tensão na linha de sutura e ter maior risco de deiscência, fístula duodenal e estenose pilórica/duodenal posterior devido à friabilidade dos tecidos.
A gastrectomia subtotal remove a úlcera, reduz a acidez gástrica e permite uma reconstrução que desvia o fluxo biliar e pancreático do duodeno, diminuindo a pressão e o risco de fístulas, além de prevenir recorrências.
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