Hospital do Açúcar - Maceió (AL) — Prova 2015
Paciente do sexo masculino, 50 anos, com quadro de dor em região epigástrica há dois dias, é admitido no pronto-socorro com piora da dor. Tem antecedente de hipertensão arterial sistêmica e obesidade. Ao exame clínico, apresenta palpação dolorosa em região epigástrica e flancos. Raios X abdominal em posição ortostática revelam presença de ar em região subdiafragmática bilateral. Hemograma com leucocitose e dosagem de amilase com valor duas vezes superior ao limite da normalidade. Assinale abaixo o diagnóstico MAIS provável:
Dor epigástrica aguda + pneumoperitônio em RX ortostático = úlcera perfurada até prova em contrário.
A presença de ar subdiafragmático bilateral em radiografia de tórax ou abdome em ortostase (pneumoperitônio) é um sinal patognomônico de perfuração de víscera oca, sendo a úlcera duodenal perfurada a causa mais comum nesse contexto de dor epigástrica aguda. A leucocitose e a amilase elevada podem ocorrer, mas o pneumoperitônio é o achado chave.
A úlcera duodenal perfurada é uma emergência cirúrgica que se enquadra no quadro de abdome agudo perfurativo, exigindo diagnóstico rápido e intervenção. Embora a incidência de úlceras pépticas tenha diminuído com o tratamento da H. pylori e o uso de IBP, as perfurações ainda ocorrem, especialmente em pacientes com uso crônico de AINEs ou em idosos. A identificação precoce é vital para reduzir a morbimortalidade. A fisiopatologia da perfuração ocorre quando uma úlcera péptica erode completamente a parede do órgão, permitindo o extravasamento de conteúdo gastrointestinal para a cavidade peritoneal. Isso leva a uma peritonite química inicial, seguida por peritonite bacteriana. O sinal mais característico é o pneumoperitônio, resultante da entrada de ar do trato gastrointestinal para o peritônio. A dor é geralmente súbita, intensa e pode irradiar para os ombros devido à irritação diafragmática. O diagnóstico é primariamente clínico, com a radiografia simples de abdome em ortostase ou de tórax sendo fundamental para detectar o pneumoperitônio. A leucocitose é comum devido à resposta inflamatória, e a amilase pode estar discretamente elevada, mas não é diagnóstica de pancreatite. O tratamento definitivo é cirúrgico, geralmente com rafia da perfuração e omentoplastia, além de tratamento da causa subjacente da úlcera.
O achado mais importante é a presença de pneumoperitônio (ar livre na cavidade abdominal), visível como ar subdiafragmático em radiografias de tórax ou abdome em posição ortostática, indicando perfuração de víscera oca.
A amilase pode estar levemente elevada devido à irritação peritoneal pelo extravasamento de conteúdo gástrico/duodenal ou pela absorção de enzimas pancreáticas ativadas, mas raramente atinge os níveis observados na pancreatite aguda grave.
Os sinais clássicos incluem dor abdominal súbita e intensa, geralmente em epigástrio, que pode se generalizar, abdome em tábua (rigidez muscular), sinais de irritação peritoneal e, em casos avançados, choque hipovolêmico ou séptico.
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