UNICAMP/HC - Hospital de Clínicas da Unicamp - Campinas (SP) — Prova 2021
Mulher, 28a, com queixa de queimação no andar superior do abdome, retorna para avaliação de resultado de endoscopia digestiva alta (EDA), realizada há 3 semanas. Antecedentes pessoais: uso regular de inibidor da bomba de protóns (IBP) há 2 anos e tabagismo 10 maços/ano. EDA: uma úlcera duodenal ativa e pesquisa de Helicobacter pylori negativa.A CONDUTA É:
Úlcera duodenal H. pylori negativa e refratária → investigar causas secundárias, repetir EDA.
Uma úlcera duodenal ativa com H. pylori negativo e em uso de IBP por 2 anos sugere refratariedade ou causa secundária. A conduta inicial deve ser otimizar a proteção da mucosa e reavaliar com nova EDA para confirmar cicatrização e excluir outras etiologias.
A úlcera duodenal é uma lesão na mucosa do duodeno que se estende além da muscular da mucosa. A grande maioria das úlceras duodenais está associada à infecção por Helicobacter pylori ou ao uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). No entanto, uma parcela de pacientes apresenta úlceras duodenais com pesquisa de H. pylori negativa e sem histórico de uso de AINEs, o que exige uma investigação mais aprofundada. Nesses casos, a úlcera pode ser considerada 'idiopática' ou, mais frequentemente, ter uma causa secundária não identificada. O uso crônico de IBP por 2 anos sem cicatrização da úlcera ativa sugere refratariedade ao tratamento padrão ou uma etiologia subjacente que não foi abordada. Causas menos comuns incluem Síndrome de Zollinger-Ellison (que deve ser investigada com dosagem de gastrina sérica), doença de Crohn, isquemia, infecções virais (CMV, HSV) ou fúngicas, e, raramente, malignidade (embora mais comum em úlceras gástricas). A conduta para uma úlcera duodenal H. pylori negativa e refratária deve incluir a revisão da adesão ao IBP, a exclusão de uso oculto de AINEs e a investigação de causas secundárias. A repetição da endoscopia digestiva alta após um período de tratamento otimizado (como com sucralfato, que atua como protetor da mucosa) é crucial para avaliar a cicatrização e, se necessário, realizar novas biópsias para excluir malignidade ou outras etiologias. A pHmetria pode ser útil para avaliar a supressão ácida em casos de suspeita de Zollinger-Ellison ou IBP inadequado.
Além do uso de AINEs, outras causas incluem Síndrome de Zollinger-Ellison, doença de Crohn, isquemia, infecções por CMV ou herpes, uso de cocaína, radioterapia, quimioterapia e, em casos raros, úlceras idiopáticas.
Uma úlcera é considerada refratária quando não cicatriza após 8-12 semanas de tratamento com IBP em dose plena. Nesses casos, a investigação de causas secundárias e a otimização do tratamento são mandatórias.
O sucralfato é um agente protetor da mucosa que forma uma barreira física sobre a úlcera, protegendo-a do ácido e da pepsina e estimulando a produção de prostaglandinas e muco. Pode ser útil em úlceras refratárias ou como adjuvante.
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