Úlcera Diabética: Diagnóstico da Úlcera Mista Neuropática-Isquêmica

USP/Ribeirão Preto - Exame Revalida — Prova 2019

Enunciado

Homem de 49 anos, diabético tipo I com mau controle glicêmico com quadro de ulcera em calcâneo direito há 3 meses. Ao exame físico vascular, apresenta hipotrofia em panturrilhas, os pés são quentes, com tempo de enchimento capilar entre 3 a 5 segundos. Os pulsos femorais e poplíteos são palpáveis e simétricos, porém os pulsos mais distais (tibial posterior e pedioso) estão ausentes. Apresenta perda de sensibilidade tipo “bota” em ambas as pernas, simétrico. A ulcera é de aproximadamente 5 cm de diâmetro com superfície necrótica e sem sinais flogísticos. O índice tornozelo- braquial (ITB) é de 1,1, bilateralmente, medida na artéria tibial posterior. Assinale a alternativa correta:

Alternativas

1. A) Trata-se de uma ulcera neuropática sem componente isquêmico como atestado pelo ITB normal.
2. B) Trata-se de uma ulcera isquêmica sem componente neuropático, pois a neuropatia é bilateral e a ulcera é unilateral.
3. C) Trata-se de uma ulcera mista neuropática e flebopática devido, respectivamente, à neuropatia diabética e insuficiência da bomba da panturrilha.
4. D) Trata-se de uma ulcera mista neuropática e isquêmica devido, respectivamente, ao quadro de neuropatia diabética e obstrução arterial infra-poplítea.

Pérola Clínica

Úlcera diabética: ITB normal (1,1) + pulsos distais ausentes + perda sensibilidade = Úlcera mista neuropática e isquêmica (obstrução infra-poplítea).

Resumo-Chave

Em pacientes diabéticos, um ITB normal (1,0-1,3) não exclui doença arterial periférica, especialmente em casos de calcificação da média (Mönckeberg), comum em diabéticos. A ausência de pulsos distais e a perda de sensibilidade sugerem componente isquêmico e neuropático, respectivamente.

Contexto Educacional

As úlceras no pé diabético representam uma complicação grave e comum do diabetes mellitus, sendo uma das principais causas de amputações não traumáticas. A compreensão de sua fisiopatologia e o diagnóstico correto são cruciais para um manejo eficaz e para evitar desfechos desfavoráveis, sendo um tema de grande relevância clínica e em provas de residência. A maioria das úlceras diabéticas tem um componente misto, envolvendo tanto a neuropatia diabética quanto a doença arterial periférica (DAP). A neuropatia sensitiva leva à perda da sensibilidade protetora, predispondo a traumas repetidos e indolores. A neuropatia motora causa deformidades e pontos de pressão. A neuropatia autonômica contribui para a pele seca e fissurada. A DAP, por sua vez, compromete a circulação, dificultando a cicatrização. Em diabéticos, a DAP frequentemente afeta os vasos infra-poplíteos e pode cursar com calcificação da média das artérias, o que pode levar a um Índice Tornozelo-Braquial (ITB) falsamente normal ou elevado, mesmo na presença de isquemia significativa. Portanto, a avaliação clínica completa, incluindo palpação de pulsos e tempo de enchimento capilar, é indispensável, mesmo com ITB aparentemente normal.

Perguntas Frequentes

Como o Índice Tornozelo-Braquial (ITB) deve ser interpretado em pacientes diabéticos com úlceras?

Em diabéticos, um ITB normal (1,0-1,3) não exclui doença arterial periférica devido à calcificação da média das artérias (arteriosclerose de Mönckeberg), que as torna incompressíveis e pode falsear o ITB. Valores < 0,9 indicam isquemia, mas a avaliação clínica é crucial.

Quais são os sinais clínicos que sugerem um componente neuropático em uma úlcera diabética?

Sinais de componente neuropático incluem perda de sensibilidade protetora (tipo "bota" ou "em luva"), deformidades ósseas, pele seca e fissurada, e pulsos periféricos geralmente palpáveis (se não houver isquemia associada). A úlcera costuma ser indolor.

Quais achados clínicos indicam um componente isquêmico em uma úlcera diabética, mesmo com ITB normal?

Achados que sugerem isquemia incluem pulsos distais ausentes ou diminuídos, tempo de enchimento capilar prolongado (>3 segundos), pele fria, hipotrofia de panturrilhas, e dor em repouso. Em diabéticos, a doença arterial periférica frequentemente afeta vasos infra-poplíteos.

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