AMP - Associação Médica do Paraná — Prova 2024
Paciente feminina, 42 anos, previamente colecistectomizada há 3 anos, procura atendimento com queixa de prurido e escurecimento da urina há 1 semana, com piora progressiva. Referiu sintomas semelhantes no último mês, com melhora espontânea, associada a evacuações escurecidas. Refere perda ponderal de 3 kg no período. Realizou ultrassonografia abdominal que indicou fígado de aspecto normal, importante dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas, e colédoco difusamente dilatado, não identificando fator obstrutivo. Em relação a este caso clínico, analise as assertivas abaixo classificando-as em Verdadeiro (V) ou Falso (F): ( ) Tumores periampulares devem ser considerados no diagnóstico diferencial. ( ) A principal hipótese diagnóstica é coledocolitíase primária. ( ) A derivação biliodigestiva em Y-de-Roux está indicada, uma vez que há dilatação de via biliar e não foi observado fator obstrutivo ao exame de imagem. ( ) Endoscopia digestiva alta pode auxiliar no diagnóstico do caso. ( ) O tratamento definitivo pode ser realizado através de escleroterapia endoscópica.
Icterícia flutuante + Perda ponderal + Melena → Pensar em Tumor de Ampola de Vater.
A flutuação da icterícia em tumores periampulares ocorre pela necrose e descamação da massa tumoral, permitindo a desobstrução temporária da via biliar e causando sangramento gastrointestinal oculto.
Os tumores periampulares englobam o adenocarcinoma de cabeça de pâncreas, o colangiocarcinoma distal, o tumor de ampola de Vater e o tumor duodenal. A apresentação clássica envolve icterícia obstrutiva progressiva, mas o ampuloma destaca-se pela natureza intermitente dos sintomas. A perda ponderal e a dilatação difusa das vias biliares sem a visualização de cálculos na ultrassonografia devem elevar a suspeita clínica para malignidade. O manejo diagnóstico moderno exige uma abordagem multimodal. Enquanto a ultrassonografia é o exame inicial, a Colangiorressonância (CPRM) e a Tomografia Computadorizada de abdome com protocolo para pâncreas são essenciais para avaliar a extensão local e metástases. A CPRE e a Ecoendoscopia (EUS) reservam-se para casos onde a biópsia ou a descompressão biliar pré-operatória são necessárias.
A icterícia flutuante é característica do ampuloma (tumor da ampola de Vater). Isso ocorre porque o tumor, ao crescer rapidamente, pode sofrer necrose central e descamação. Quando essa massa necrótica se desprende, o lúmen da via biliar é temporariamente desobstruído, reduzindo os níveis de bilirrubina. Esse processo de descamação também explica a presença de sangue nas fezes (melena ou sangue oculto), que, ao se misturar com a bile, pode dar o aspecto de 'fezes em geleia de framboesa' ou simplesmente evacuações escurecidas.
A Endoscopia Digestiva Alta (EDA) com visão lateral (duodenoscopia) é fundamental, pois permite a visualização direta da papila duodenal maior. Em casos de tumores periampulares, o endoscopista pode identificar massas exofíticas, ulcerações ou deformidades na região da ampola. Além da inspeção visual, a EDA permite a realização de biópsias para confirmação histopatológica, sendo superior aos exames de imagem convencionais como a ultrassonografia para lesões pequenas nessa localização específica.
A derivação biliodigestiva (como o Y-de-Roux) é um procedimento paliativo ou parte de uma reconstrução complexa, mas não deve ser realizada sem um diagnóstico etiológico definido. Em pacientes com suspeita de neoplasia periampular e perda ponderal, o objetivo deve ser o tratamento curativo (geralmente a gastroduodenopancreatectomia ou cirurgia de Whipple) após estadiamento completo com Tomografia ou Ressonância. Realizar uma derivação sem tratar a causa base em um paciente com potencial curativo é uma conduta inadequada.
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