UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2015
Homem de 70 anos de idade, de cor negra, apresenta-se com icterícia, colúria, acolia fecal, prurido cutâneo, emagrecimento, e vesícula biliar palpável e indolor. Exame ultrassonográfico mostra dilatação da árvore biliar intra e extra-hepática, e a tomografia revela lesão tumoral abrangendo a região da cabeça do pâncreas, do processo uncinado, do ducto colédoco distal, e da segunda porção duodenal. Tumores assim descritos, embora possam ter origens teciduais distintas, têm comportamento clínico semelhante e, por isso recebem uma denominação comum. Pergunta-se:Qual é a denominação comum desse tumor?Qual é o método endoscópico capaz de aliviar a icterícia desse paciente?
Icterícia obstrutiva + vesícula palpável indolor = Sinal de Courvoisier-Terrier → Suspeitar tumor periampular.
Tumores periampulares são neoplasias malignas que surgem na região da ampola de Vater, incluindo câncer de cabeça de pâncreas, colangiocarcinoma distal, ampuloma e adenocarcinoma duodenal. Clinicamente, causam icterícia obstrutiva e o sinal de Courvoisier-Terrier é um achado clássico. A CPRE é essencial para diagnóstico e alívio da icterícia.
Os tumores periampulares representam um grupo heterogêneo de neoplasias malignas que surgem na região anatômica da ampola de Vater, onde o ducto colédoco e o ducto pancreático se unem e drenam para o duodeno. Incluem o adenocarcinoma da cabeça do pâncreas, colangiocarcinoma distal, ampuloma e adenocarcinoma duodenal. Embora com origens histológicas distintas, compartilham uma apresentação clínica semelhante devido à sua localização estratégica, que leva à obstrução biliar e pancreática. São tumores agressivos, com prognóstico geralmente reservado, sendo o câncer de pâncreas o mais letal. A apresentação clínica típica é a icterícia obstrutiva progressiva, acompanhada de colúria (urina escura), acolia fecal (fezes claras), prurido cutâneo e emagrecimento. Um achado clássico é o sinal de Courvoisier-Terrier: vesícula biliar palpável, distendida e indolor, que indica obstrução biliar distal por uma massa tumoral, e não por cálculos. O diagnóstico envolve exames de imagem como ultrassonografia, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) com colangiopancreatografia (CPRM), que demonstram dilatação das vias biliares e a lesão tumoral. A biópsia é essencial para a confirmação histopatológica. O manejo desses tumores é complexo e frequentemente multidisciplinar. Para aliviar a icterícia e melhorar a condição do paciente antes de um tratamento definitivo, a Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) com colocação de stent biliar é o método de escolha. A ressecção cirúrgica (cirurgia de Whipple ou duodenopancreatectomia) é a única opção curativa, mas é um procedimento de grande porte e aplicável apenas a uma minoria de pacientes com doença ressecável. Quimioterapia e radioterapia podem ser utilizadas em regimes neoadjuvantes, adjuvantes ou paliativos.
Os tumores periampulares incluem o adenocarcinoma da cabeça do pâncreas (o mais comum), colangiocarcinoma distal (do ducto biliar), ampuloma (da ampola de Vater) e adenocarcinoma duodenal periampular. Embora de origens teciduais distintas, compartilham apresentação clínica e abordagem cirúrgica semelhantes.
O sinal de Courvoisier-Terrier é a presença de uma vesícula biliar palpável, distendida e indolor em um paciente com icterícia. Ele sugere que a obstrução do ducto biliar comum é causada por uma massa neoplásica (tumor) na cabeça do pâncreas ou na região periampular, e não por cálculos biliares, que geralmente causam inflamação e fibrose da vesícula, impedindo sua distensão.
A Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) é o método endoscópico de escolha para aliviar a icterícia. Durante a CPRE, um stent biliar (plástico ou metálico) pode ser colocado para desobstruir o ducto biliar e permitir o fluxo de bile, melhorando os sintomas e a condição clínica do paciente antes de uma possível cirurgia.
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