HOS/BOS - Hospital Oftalmológico de Sorocaba - Banco de Olhos (SP) — Prova 2022
Mulher de 61 anos apresenta quadro de icterícia, dor abdominal, vômitos e prurido generalizado há 2 semanas, com piora há 3 dias. Relata perda ponderal de 17 kg nos últimos 4 meses. No exame físico, apresentou icterícia importante, vesícula biliar distendida, palpável e não dolorosa. Apresentou ultrassonografia abdominal que indicava vesícula biliar alitiásica e distendida, com importante dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas e colédoco difusamente dilatado, não identificando fator obstrutivo. Tomografia demonstrada a seguir. Os dados clínicos e radiológicos apresentados apontam para o diagnóstico de
Icterícia + perda ponderal + vesícula palpável indolor (Courvoisier) + dilatação biliar sem cálculo → tumor periampular.
O quadro clínico de icterícia progressiva, perda ponderal e o sinal de Courvoisier (vesícula biliar distendida e indolor) é altamente sugestivo de uma obstrução biliar maligna distal, tipicamente causada por um tumor periampular, como adenocarcinoma de cabeça de pâncreas, colangiocarcinoma distal ou ampuloma.
A icterícia obstrutiva é um achado clínico que exige investigação imediata, e a diferenciação entre causas benignas e malignas é crucial para o manejo adequado. O caso apresentado descreve um cenário clássico de obstrução biliar maligna, com destaque para o tumor periampular. O quadro clínico de icterícia progressiva, dor abdominal, vômitos, prurido generalizado e, notavelmente, perda ponderal significativa, em uma paciente idosa, já aponta para uma etiologia neoplásica. O achado no exame físico de uma vesícula biliar distendida, palpável e não dolorosa é conhecido como Sinal de Courvoisier-Terrier. Este sinal é um forte indicativo de obstrução biliar distal causada por uma massa maligna (como um tumor de cabeça de pâncreas ou ampuloma), em vez de cálculos biliares, pois a obstrução gradual permite a dilatação da vesícula sem causar colecistite aguda. Os exames de imagem corroboram essa hipótese: a ultrassonografia mostra dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas e colédoco difusamente dilatado sem identificação de cálculo, e a tomografia computadorizada (embora não mostrada, é mencionada como sugestiva) tipicamente revelaria uma massa na região periampular. Os tumores periampulares incluem o adenocarcinoma de cabeça de pâncreas (o mais comum), colangiocarcinoma distal, ampuloma e carcinoma duodenal periampular. O diagnóstico precoce e o estadiamento preciso são vitais para determinar a ressecabilidade e o prognóstico, sendo a cirurgia de Whipple a principal opção terapêutica para lesões ressecáveis.
O sinal de Courvoisier-Terrier é a presença de uma vesícula biliar palpável, distendida e indolor em um paciente ictérico. Ele é altamente sugestivo de obstrução biliar maligna distal, geralmente por um tumor periampular, pois a obstrução crônica e progressiva permite a dilatação da vesícula sem inflamação aguda.
Os tumores periampulares incluem o adenocarcinoma de cabeça de pâncreas (o mais comum), colangiocarcinoma distal (do ducto biliar), ampuloma (da ampola de Vater) e carcinoma duodenal periampular.
A ultrassonografia abdominal é o exame inicial, mas a tomografia computadorizada de abdome com contraste (fases arterial e venosa) e a colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) são essenciais para o estadiamento e planejamento cirúrgico. A ecoendoscopia com biópsia é crucial para o diagnóstico histopatológico.
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