UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2023
Homem de 55 anos, hígido, foi internado com história de dor abdominal, prurido e icterícia de algumas semanas de evolução, seu nível de consciência está preservado e apresenta hepatomegalia, sem sinais de encefalopatia. Etilista de uma lata de cerveja diariamente e tabagista de 20 maços-ano, nega uso de medicamentos. Os exames mostram paciente em estado geral precário, emagrecido, ictérico +++/4+ com bilirrubina total = 22mg/dL, bilirrubina direta = 14mg/dL, ALT = 80 UI/L, AST = 40UI/L, albumina = 3,2g/dL, fosfatase alcalina = 1.500UI/L e INR = 1,6. Nesse caso, a principal hipótese diagnóstica e os exames complementares que a confirmarão, respectivamente, são:
Icterícia obstrutiva (FA ↑, BD ↑) + dor abdominal + prurido + emagrecimento → suspeitar tumor periampular.
O quadro clínico de icterícia progressiva, prurido, dor abdominal, emagrecimento e elevação acentuada da fosfatase alcalina e bilirrubina direta, com transaminases discretamente elevadas, é altamente sugestivo de obstrução biliar maligna, como um tumor periampular. A USG e TC com contraste são essenciais para localização e estadiamento.
Tumores periampulares são neoplasias malignas que se originam na região da ampola de Vater, incluindo o pâncreas (cabeça), ducto biliar distal, ampola propriamente dita e duodeno periampular. São causas importantes de icterícia obstrutiva e representam um desafio diagnóstico e terapêutico. A epidemiologia mostra uma incidência maior em idades avançadas, e fatores de risco incluem tabagismo e, para alguns tipos, pancreatite crônica. A fisiopatologia envolve a obstrução progressiva do ducto biliar comum e/ou ducto pancreático, levando à icterícia, colestase e, eventualmente, insuficiência pancreática exócrina. O diagnóstico é guiado pela apresentação clínica de icterícia, prurido, dor abdominal e perda de peso. Exames laboratoriais revelam um padrão colestático com elevação de bilirrubina direta e fosfatase alcalina. A investigação por imagem começa com ultrassonografia para identificar a dilatação das vias biliares. A tomografia computadorizada (TC) com contraste e a ressonância magnética (RM) com colangiopancreatografia por ressonância (CPRM) são essenciais para localizar o tumor, avaliar sua ressecabilidade e estadiamento. A biópsia, geralmente por ecoendoscopia (USE) ou CPRE, confirma o diagnóstico histopatológico. O tratamento é predominantemente cirúrgico (duodenopancreatectomia), quando possível, complementado por quimioterapia e/ou radioterapia.
Os sinais e sintomas clássicos incluem icterícia progressiva (geralmente indolor, mas pode haver dor), prurido intenso, colúria, acolia fecal, perda de peso e, em alguns casos, dor abdominal. A vesícula biliar pode estar palpável (sinal de Courvoisier).
A elevação acentuada da fosfatase alcalina e da bilirrubina direta, com transaminases normais ou discretamente elevadas, indica um padrão de colestase obstrutiva. Isso direciona a investigação para causas mecânicas de obstrução biliar, como tumores.
A ultrassonografia abdominal é o exame inicial para detectar dilatação das vias biliares. A tomografia computadorizada (TC) abdominal com contraste é crucial para caracterizar a lesão, avaliar sua extensão, invasão vascular e estadiamento, sendo frequentemente complementada por ressonância magnética ou colangiopancreatografia por ressonância (CPRM).
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