UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2024
Mulher, 45 anos, refere epigastralgia frequente. EDA: lesão de 3 cm em corpo distal próxima à grande curvatura. Biópsia da lesão: descartou-se a possibilidade de adenocarcinoma. O material foi encaminhado para avaliação imuno-histoquímica. Pode-se afirmar, conforme a definição diagnóstica pela imuno-histoquímica, que a correlação correta entre a positividade para o marcador e o tratamento mais adequado é:
Cromogranina A+ em lesão gástrica >2cm → NET Tipo 3 (esporádico) → Gastrectomia + Linfadenectomia D2.
Tumores neuroendócrinos gástricos esporádicos (Tipo 3) são biologicamente agressivos e não associados à hipergastrinemia, exigindo ressecção oncológica radical.
Os tumores neuroendócrinos gástricos (TNEGs) são classificados em quatro tipos principais, sendo o Tipo 3 aquele que ocorre de forma esporádica, sem relação com gastrite atrófica ou Síndrome de Zollinger-Ellison. Por não dependerem do estímulo da gastrina, costumam ser lesões únicas, maiores e mais invasivas. A imuno-histoquímica desempenha papel crucial, onde a Cromogranina A e o Sinaptofisina confirmam a origem neuroendócrina, enquanto o Ki-67 define o grau de proliferação celular. Na prática clínica, ao identificar uma lesão subepitelial ou polipoide de 3 cm que não é adenocarcinoma, a diferenciação entre GIST e TNEG é vital. Enquanto o GIST foca na ressecção da massa, o TNEG Tipo 3 exige uma operação oncológica completa. A escolha da gastrectomia total ou subtotal depende da localização da lesão (neste caso, corpo distal), mas a linfadenectomia D2 permanece como o padrão para garantir a sobrevida livre de doença.
A Cromogranina A é o marcador imuno-histoquímico mais sensível e específico para tumores de linhagem neuroendócrina (NETs). No estômago, a positividade deste marcador, especialmente em lesões maiores que 2 cm ou de caráter esporádico (Tipo 3), sinaliza uma neoplasia com potencial metastático significativo, diferenciando-a de adenocarcinomas ou tumores estromais (GIST). O diagnóstico preciso orienta a agressividade da cirurgia, que nestes casos deve incluir a linfadenectomia.
A linfadenectomia D2 é indicada para tumores neuroendócrinos gástricos do Tipo 3 (esporádicos) e Tipo 4 (indiferenciados). Diferente dos Tipos 1 e 2, que estão ligados à gastrina e têm comportamento indolente, o Tipo 3 apresenta altas taxas de invasão angiolinfática e metástases para linfonodos regionais no momento do diagnóstico. Portanto, a ressecção radical com esvaziamento ganglionar é necessária para o controle oncológico e estadiamento adequado.
O GIST é caracterizado pela positividade do CD117 (c-KIT) e seu tratamento padrão é a ressecção com margens livres (gastrectomia atípica), sem necessidade de linfadenectomia rotineira, pois a disseminação linfática é rara. Já o NET (Cromogranina+) de alto risco ou esporádico exige uma abordagem de gastrectomia formal com linfadenectomia D2, devido ao comportamento biológico mais semelhante ao adenocarcinoma gástrico em termos de disseminação linfonodal.
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