HRAC-USP/Centrinho - Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais - Bauru (SP) — Prova 2024
Mulher de 52 anos com sintomas dispépticos desde os 30 anos, nega perda ponderal e alteração do apetite. A endoscopia evidencia lesão subepitelial de 5 cm de diâmetro em região de corpo na grande curvatura gástrica, confirmada em tomografia. Qual a principal hipótese diagnóstica e conduta diante do caso:
Lesão subepitelial gástrica > 2 cm → GIST = Gastrectomia em cunha (ressecção completa).
Uma lesão subepitelial gástrica de 5 cm, sem sinais de malignidade avançada, é altamente sugestiva de GIST (Tumor Estromal Gastrointestinal). GISTs gástricos maiores que 2 cm ou com características de alto risco (como tamanho >5cm) geralmente requerem ressecção cirúrgica, sendo a gastrectomia em cunha a conduta mais apropriada para lesões localizadas.
O Tumor Estromal Gastrointestinal (GIST) é o tumor mesenquimal mais comum do trato gastrointestinal, originando-se das células intersticiais de Cajal, que são marcapassos do peristaltismo. Embora possam ocorrer em qualquer parte do TGI, o estômago é o local mais frequente (cerca de 60%). A maioria dos GISTs é esporádica, mas podem estar associados a síndromes genéticas. Clinicamente, podem ser assintomáticos ou causar sintomas inespecíficos como dispepsia, dor abdominal, sangramento gastrointestinal ou massa palpável. O diagnóstico de GIST geralmente começa com a endoscopia digestiva alta, que revela uma lesão subepitelial. A ecoendoscopia é crucial para avaliar a camada de origem, tamanho, ecogenicidade e características de risco da lesão. A biópsia endoscópica convencional pode ser difícil e inconclusiva devido à localização subepitelial do tumor. A confirmação histopatológica com imuno-histoquímica (positividade para CD117/KIT e DOG1) é essencial. A tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) são usadas para estadiamento e para avaliar a extensão da doença. O tratamento primário para GISTs localizados e ressecáveis é a cirurgia. Para GISTs gástricos, a gastrectomia em cunha é a técnica preferencial, visando a ressecção completa do tumor com margens negativas, mas com preservação máxima do estômago. A linfadenectomia não é rotineiramente indicada, pois a disseminação linfática é rara. O tamanho do tumor, índice mitótico e localização são os principais fatores prognósticos. Pacientes com GISTs de alto risco podem se beneficiar de terapia adjuvante com imatinibe, um inibidor de tirosina quinase, após a ressecção cirúrgica.
Lesões subepiteliais (como GIST, leiomioma, lipoma) originam-se das camadas mais profundas da parede gástrica e são cobertas por mucosa normal, enquanto lesões mucosais (adenocarcinoma, linfoma) surgem da camada mais superficial. A ecoendoscopia é fundamental para avaliar a camada de origem e as características da lesão subepitelial.
GISTs gástricos com tamanho > 2 cm, ou aqueles com características de alto risco (como crescimento rápido, úlcera, necrose, ou atividade mitótica elevada na biópsia), geralmente têm indicação de ressecção cirúrgica. Lesões menores que 2 cm podem ser acompanhadas, mas a decisão deve ser individualizada.
A gastrectomia em cunha é a ressecção de uma porção em forma de cunha da parede gástrica, incluindo o tumor, com margens livres. É a conduta preferencial para GISTs gástricos localizados, pois permite a remoção completa do tumor com preservação da maior parte do estômago, minimizando as sequelas funcionais, ao contrário de uma gastrectomia total.
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