UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2024
Homem, 50 anos, queixa-se de "bolota" em região epigástrica. Exame físico: emagrecido; com massa palpável móvel, não aderida, de aproximadamente 7 cm, em epigástrio. TC do abdome: formação expansiva em parede anterior do estômago próximo a grande curvatura com 5,6 cm x 6,7 cm em seu maior eixo, bem delimitada e aparente plano de clivagem com demais órgãos. EDA: presença de área elevada com mucosa semelhante à adjacente e umbilicação central de aproximadamente 3,0 cm em grande curvatura gástrica próximo ao corpo. Pode-se afirmar que a conduta mais adequada é a realização de gastrectomia:
GIST → Ressecção R0 com margem mínima; linfadenectomia é desnecessária (disseminação hematogênica).
O GIST é a neoplasia mesenquimal mais comum do TGI. Diferente do adenocarcinoma, não exige margens amplas ou linfadenectomia sistemática, pois raramente cursa com metástases linfonodais.
O GIST (Tumor Estromal Gastrointestinal) origina-se das células intersticiais de Cajal, localizadas no plexo mientérico. A apresentação clássica na endoscopia digestiva alta (EDA) é de uma lesão submucosa com umbilicação central. O tratamento cirúrgico foca na integridade da cápsula tumoral para evitar o extravasamento (spillage), que é um forte preditor de recorrência peritoneal. A biópsia pré-operatória por EDA convencional costuma ser inconclusiva por ser uma lesão subepitelial, sendo a ecoendoscopia com punção (FNA) o padrão para diagnóstico tecidual se necessário.
O GIST apresenta disseminação predominantemente hematogênica e raramente acomete linfonodos regionais (menos de 1-2% dos casos). Portanto, a linfadenectomia sistemática não altera o prognóstico e aumenta a morbidade cirúrgica desnecessariamente, sendo indicada apenas se houver linfonodopatia suspeita evidente.
O objetivo primordial é a ressecção R0, ou seja, margens microscopicamente negativas. Diferente do câncer gástrico epitelial, margens de milímetros são suficientes para o GIST, permitindo cirurgias preservadoras de órgão, como a gastrectomia em cunha (atípica), desde que a pseudocápsula tumoral não seja violada.
O uso neoadjuvante de imatinibe (inibidor da tirosina quinase) é reservado para tumores localmente avançados ou em localizações anatômicas difíceis, onde a ressecção inicial implicaria em grande perda funcional ou risco de mutilação, visando o 'downstaging' da lesão antes da cirurgia definitiva.
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