SES-PB - Secretaria de Estado de Saúde da Paraíba — Prova 2024
Homem, 65 anos, procurou uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com relato de dor epigástrica e melena. Realizou endoscopia digestiva alta que mostrou pangastrite enantematosa moderada, além de lesão elevada com, aproximadamente, 4cm de diâmetro, possível origem submucosa e pequena ulceração em ápice que foi biopsiada, localizada na grande curvatura do corpo gástrico. O histopatológico foi compatível com neoplasia mesenquimal fusocelular, alto índice mitótico, presença de focos de necrose tumoral e expressão de CD34, CD117 e DOG1. Foi realizado estadiamento por imagem que não evidenciou a presença de lesões ou extensão extra gástricas. Com base no caso descrito, qual deve ser a proposta de tratamento para esse paciente?
GIST → Ressecção com margem R0; linfadenectomia é desnecessária (disseminação hematogênica).
O GIST é uma neoplasia mesenquimal que expressa CD117 (c-KIT) e DOG1. O tratamento padrão para doença localizada é a ressecção cirúrgica com margens livres, sem necessidade de esvaziamento linfonodal radical.
O Tumor Estromal Gastrointestinal (GIST) é a neoplasia mesenquimal mais comum do trato digestivo, originando-se das células intersticiais de Cajal. O caso clínico descreve uma apresentação clássica: lesão submucosa gástrica com ulceração apical em paciente idoso. A confirmação diagnóstica depende crucialmente da imuno-histoquímica, onde a expressão de CD117 e DOG1 é patognomônica. Embora a biópsia por endoscopia convencional possa ser inconclusiva por se tratar de lesão submucosa, neste caso ela confirmou o padrão fusocelular e a agressividade pelo alto índice mitótico. O tratamento de escolha para tumores ressecáveis e sem evidência de metástases a distância é a cirurgia. O objetivo primordial é a obtenção de margens microscopicamente negativas (R0). Como o tumor possui uma pseudocápsula friável, a manipulação cirúrgica deve ser extremamente cuidadosa para evitar a ruptura tumoral, o que elevaria drasticamente o risco de disseminação peritoneal. A extensão da ressecção depende do tamanho e localização, mas margens amplas ou linfadenectomias extensas (D1/D2) não trazem benefício oncológico adicional comprovado.
Os marcadores clássicos são o CD117 (proteína c-KIT), presente em cerca de 95% dos casos, e o DOG1 (Discovered On GIST 1), que é altamente sensível e específico, sendo útil inclusive em casos c-KIT negativos. O CD34 também é frequentemente positivo, mas possui menor especificidade diagnóstica que os anteriores.
Diferente do adenocarcinoma gástrico, o GIST apresenta uma disseminação predominantemente hematogênica ou por contiguidade peritoneal. A metástase para linfonodos regionais é extremamente rara (ocorrendo em menos de 5% dos casos), tornando o esvaziamento linfonodal radical desnecessário na ausência de linfonodopatias clinicamente suspeitas.
O índice mitótico, juntamente com o tamanho do tumor e a localização anatômica (estômago vs. intestino delgado), são os principais preditores de risco de recorrência e agressividade biológica. Esses parâmetros são fundamentais para classificar o risco do paciente e orientar a necessidade de terapia adjuvante com inibidores da tirosina quinase, como o Imatinibe.
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