PUC Sorocaba - Pontifícia Universidade Católica de Sorocaba (SP) — Prova 2025
Um homem de 62 anos foi encaminhado à clínica de cirurgia geral para avaliação adicional de dor abdominal crônica, distensão abdominal e saciedade precoce, que vinham piorando ao longo de vários meses. Ele era saudável anteriormente, exceto por hipertensão leve, controlada com metoprolol, e histórico de reparo de hérnia inguinal. Sua última colonoscopia de triagem, realizada há dois anos, foi negativa. Na revisão dos sistemas, ele revela fadiga significativa. Os resultados laboratoriais são consistentes com anemia leve. Uma tomografia computadorizada abdominal foi obtida por seu médico para avaliação adicional e revelou um grande tumor de origem gástrica.\n\nUma revisão mais aprofundada da tomografia computadorizada levanta preocupações de que esse tumor de 6 cm possa envolver o corpo do pâncreas. Não há evidências de doença metastática a distância. A terapia adicional nesse caso deve incluir qual das seguintes alternativas?
GIST gástrico volumoso ou invasivo → Imatinibe neoadjuvante para citorredução e ressecção R0 preservadora.
Em tumores estromais gastrointestinais (GIST) com invasão de órgãos adjacentes, a terapia neoadjuvante com Imatinibe é a conduta padrão para reduzir o tumor e evitar ressecções mutilantes.
O GIST é a neoplasia mesenquimal mais comum do trato digestivo, originada das células intersticiais de Cajal. A maioria expressa a proteína KIT (CD117). O manejo mudou drasticamente com o advento do Imatinibe, que revolucionou o prognóstico de doenças antes consideradas inoperáveis.\n\nEste caso ilustra a importância da abordagem multidisciplinar. A invasão do pâncreas por um GIST gástrico não é uma contraindicação cirúrgica, mas a neoadjuvância visa transformar uma cirurgia de alto risco (duodenopancreatectomia ou pancreatectomia distal) em um procedimento mais conservador, garantindo a segurança oncológica e a qualidade de vida do paciente.
O tratamento neoadjuvante com Imatinibe, um inibidor da tirosina quinase que alvo as proteínas KIT e PDGFRA, é indicado em casos de GIST (Tumor Estromal Gastrointestinal) considerados tecnicamente ressecáveis, mas que exigiriam cirurgias extensas ou mutilantes (como duodenopancreatectomia ou gastrectomia total). O objetivo é a citorredução para permitir uma ressecção R0 com preservação de órgãos e menor morbidade. A duração típica da neoadjuvância varia de 6 a 12 meses, ou até atingir o platô de resposta radiológica. É fundamental a confirmação histológica por biópsia e a análise mutacional antes de iniciar a terapia, pois certas mutações conferem resistência ao Imatinibe.
Diferente do adenocarcinoma gástrico, o GIST não apresenta disseminação linfonodal significativa, portanto, a linfadenectomia não é rotina. O objetivo cirúrgico é a ressecção completa (R0) com margens microscopicamente negativas. Margens de 1 a 2 cm são geralmente suficientes, desde que a pseudocápsula do tumor não seja violada durante o manuseio, o que aumentaria drasticamente o risco de disseminação peritoneal. A preservação da integridade tumoral é mais importante do que a extensão da margem.
A resposta ao Imatinibe deve ser monitorada através de exames de imagem seriados, preferencialmente Tomografia Computadorizada (TC) ou Ressonância Magnética (RM). Além da redução do diâmetro tumoral (critérios RECIST), deve-se observar a redução da densidade tomográfica (critérios de Choi), que reflete a necrose tumoral e é um preditor precoce de resposta terapêutica. O PET-CT com FDG também é extremamente sensível para avaliar a resposta metabólica precoce, muitas vezes demonstrando inatividade tumoral antes mesmo da redução volumétrica.
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