UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2015
Paciente de 75 anos dá entrada no ambulatório de cirurgia com queixa de icterícia iniciada há três semanas, associada a prurido generalizado. Refere emagrecimento de 10kg nos últimos quatro meses. Ao exame, apresenta-se ictérico (+++/4) e desidratado; o abdome está flácido e indolor à palpação, com fígado palpável a 1cm do rebordo costal direito, sem massas palpáveis. Para a consulta, o paciente trouxe os seguintes exames laboratoriais realizados há três dias: hemograma – hemoglobina = 11mg/dL; hematócrito = 39%; leucócitos = 9.900mm3 e 4 bastões; bilirrubina total = 18mg/dL; bilirrubina direta = 15mg/dL e bilirrubina indireta = 3mg/dL. TGO 97U/L (normal até 40), TGP 88U/L (normal até 56), gama GT 153U/L (normal até 61). Foi solicitada ultrassonografia abdominal que evidenciou dilatação das vias biliares intra e extrahepáticas, vesícula biliar distendida com conteúdo homogêneo, sem evidências de litíase. Diante desse quadro: Indique uma opção de tratamento curativo para esse paciente.
Icterícia obstrutiva indolor + Vesícula de Courvoisier → Neoplasia periampular (Whipple).
A tríade de icterícia progressiva, emagrecimento e vesícula biliar palpável e indolor sugere fortemente neoplasia de cabeça de pâncreas ou periampular, exigindo ressecção cirúrgica.
A icterícia obstrutiva maligna é frequentemente causada por adenocarcinoma de cabeça de pâncreas, tumores da ampola de Vater, colangiocarcinoma distal ou tumores de duodeno. O quadro clínico de perda ponderal significativa associado à icterícia 'silenciosa' (indolor) é o sinal de alerta para investigação de neoplasias. A ultrassonografia é o exame inicial, mostrando dilatação biliar, mas a TC de abdome com protocolo para pâncreas é essencial para o estadiamento e avaliação de ressecabilidade. O tratamento curativo depende da ausência de metástases à distância e do não envolvimento de grandes vasos como a artéria mesentérica superior. A cirurgia de Whipple permanece como a única opção curativa, embora apresente altas taxas de complicações pós-operatórias, exigindo manejo em centros de referência.
O sinal de Courvoisier-Terrier refere-se à palpação de uma vesícula biliar distendida e indolor em um paciente com icterícia obstrutiva. Diferente da colelitíase, onde a vesícula costuma estar fibrótica e não distensível, a obstrução distal lenta e progressiva por neoplasias (como o câncer de cabeça de pâncreas) causa a dilatação retrógrada da vesícula. É um marcador clínico clássico de malignidade periampular.
O tratamento padrão-ouro com intenção curativa é a gastroduodenopancreatectomia, popularmente conhecida como cirurgia de Whipple. O procedimento envolve a ressecção da cabeça do pâncreas, duodeno, parte do jejuno proximal, vesícula biliar e, por vezes, o antro gástrico, seguida de reconstruções pancreatojejunal, biliar e entérica. É uma cirurgia de alta complexidade com morbidade significativa.
Laboratorialmente, observa-se um padrão colestático franco: elevação acentuada de bilirrubina direta, acompanhada de aumentos significativos de Gama-GT e Fosfatase Alcalina. As transaminases (TGO/TGP) podem estar levemente elevadas, mas não no nível de hepatites virais. A presença de anemia e marcadores como CA 19-9 elevado reforçam a suspeita de etiologia neoplásica.
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