Tuberculose Multirresistente: Diagnóstico e Conduta

FAMERP/HB - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Hospital de Base (SP) — Prova 2021

Enunciado

Paciente masculino, 27 anos, privado de liberdade há 4 meses e com antecedente de tratamento irregular e incompleto para tuberculose há 1,5 anos, foi admitido em Unidade Hospitalar com quadro de emagrecimento de 10kg em 2 meses, seguido de dor abdominal, acolia fecal e colúria há três semanas, com apresentação recente de dispneia. Ao exame físico, apresentava-se em regular estado geral, dispneico, ictérico ++/4+ acianótico, febril (38,8°C) e hipocorado: PA: 90 X 60 mmHg, FC: 120 bpm; FR: 26 ipm. O exame do pescoço revelou adenomegalia de 2cm em cadeia cervical anterior à direita de consistência elástica, não aderido, mas doloroso. Pulmões apresentavam roncos esparsos, crepitações inspiratórias finas difusas: o precórdio apresentava ritmo cardíaco regular em dois tempos, taquicardia e ausência de sopros ou desdobramentos. O abdome estava escavado, tenso, doloroso à palpação de hipocôndrio direito e o fígado palpável a 4 cm do rebordo costal direito; o espaço de Traube estava ocupado e os ruídos hidroaéreos presentes. As extremidades inferiores apresentavam edema de +/4+. A hipótese diagnóstica de tuberculose foi considerada e o médico assistente solicitou teste rápido molecular em escarro que resultou em detecção de Mycobacterium tuberculosis com resistência a Rifampicina; a partir de tal resultado, a conduta adotada NÃO incluiu:

Alternativas

1. A) Ampliação da pesquisa de tuberculose por meio do teste rápido molecular em fragmento de gânglio linfático e de fragmento hepático na ausência de contraindicações para biópsia.
2. B) Realização da pesquisa de tuberculose por meio do teste rápido molecular em sangue para confirmação de comprometimento sistêmico por Mycobaterium tuberculosis resistente à Rifampicina.
3. C) Realização de cultura específica em novas amostras de secreção respiratória, amostras teciduais e sangue com avaliação posterior de perfil de sensibilidade às drogas antituberculosas.
4. D) Iniciar administração supervisionada de drogas que garantam a eficiência do tratamento de tuberculose resistente a Rifampicina e Isoniazida, até conhecimento do perfil de sensibilidade da micobactéria.

Pérola Clínica

TB resistente à Rifampicina → Não usar teste rápido molecular em sangue para diagnóstico sistêmico; priorizar cultura e biópsias.

Resumo-Chave

O teste rápido molecular (Xpert MTB/RIF) é validado para escarro e alguns tecidos, mas não para sangue no diagnóstico de TB ativa ou disseminada. Em casos de suspeita de TB extrapulmonar ou disseminada, a investigação deve focar em amostras do sítio afetado (gânglio, fígado, etc.) para cultura e teste de sensibilidade.

Contexto Educacional

A tuberculose (TB) é uma doença infecciosa grave, e a emergência de cepas resistentes, especialmente à Rifampicina (TB-DR), representa um desafio significativo de saúde pública. A resistência à Rifampicina frequentemente indica resistência à Isoniazida, caracterizando a tuberculose multirresistente (TB-MDR). O diagnóstico precoce e preciso é fundamental para iniciar o tratamento adequado e controlar a disseminação da doença, especialmente em populações vulneráveis como privados de liberdade. O diagnóstico da TB, incluindo suas formas extrapulmonares, baseia-se na identificação do Mycobacterium tuberculosis por métodos como baciloscopia, cultura e testes moleculares. O teste rápido molecular (Xpert MTB/RIF) é uma ferramenta valiosa para detectar o bacilo e a resistência à Rifampicina em amostras respiratórias e alguns tecidos, mas não é indicado para sangue. Em casos de suspeita de disseminação, a investigação deve ser direcionada aos sítios afetados, com biópsias e culturas específicas. A conduta em casos de TB-DR exige a administração supervisionada de um esquema terapêutico com múltiplas drogas, baseado no perfil de sensibilidade conhecido ou presumido, até que os resultados da cultura e do teste de sensibilidade completo estejam disponíveis. A monitorização rigorosa e a adesão ao tratamento são essenciais para o sucesso terapêutico e para prevenir o surgimento de novas resistências.

Perguntas Frequentes

Quais são os principais métodos diagnósticos para tuberculose extrapulmonar?

O diagnóstico de tuberculose extrapulmonar envolve a coleta de amostras do sítio afetado (líquidos corporais, biópsias de tecidos como gânglios ou fígado) para baciloscopia, cultura e teste rápido molecular (Xpert MTB/RIF), quando aplicável.

Por que o teste rápido molecular em sangue não é recomendado para TB ativa?

O teste rápido molecular (Xpert MTB/RIF) não é validado para uso em amostras de sangue para o diagnóstico de tuberculose ativa ou disseminada devido à baixa sensibilidade e especificidade nesse tipo de amostra.

Qual a importância do perfil de sensibilidade em casos de tuberculose resistente à Rifampicina?

O perfil de sensibilidade às drogas antituberculosas é crucial para guiar o tratamento de tuberculose resistente, permitindo a escolha de um esquema terapêutico eficaz e evitando o desenvolvimento de resistência adicional.

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