SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2021
Menina de 18 meses, previamente hígida, é trazida para a consulta na Unidade Básica de Saúde. A menor era institucionalizada e foi adotada há 2 meses. A mãe adotiva relata que a menor iniciou há 1 mês com quadro de tosse, febre baixa e inapetência e que foi levada a um pronto-socorro, no qual realizaram radiografia de tórax e prescreveram amoxicilina 50 mg/kg/dia, durante 10 dias, para quadro de pneumonia. O antibiótico terminou há 14 dias, porém a criança continua sintomática. Ao exame físico, está em regular estado geral, emagrecida, descorada +/4, levemente taquipneica, sem desconforto respiratório, com frequência cardíaca de 110 bpm e afebril. Apresenta gânglio cervical de 2 cm de diâmetro. Ausculta pulmonar com roncos e estertores subcrepitantes difusos. Ausculta cardíaca e abdome sem alterações.Recebeu as seguintes vacinas, de acordo com a caderneta de vacinação: BCG e hepatite B ao nascimento, 3 doses de pentavalente e VIP com 2, 4 e 6 meses, 2 doses de pneumocócica 10-valente e 2 doses de meningocócica conjugada tipo C com 3 e 5 meses.Exames realizados no início do quadro: radiografia de tórax apresenta condensação em lobo médio e hemograma: Hb = 10,1 g/dL, Ht = 30%, volume corpuscular médio (VCM) = 68 μ³, concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM) = 28 g/dL, coeficiente de variação do volume eritrocitário (RDW) = 18%, leucócitos = 10 200 (3% bastonetes, 56% segmentados, 3% eosinófilos, 2% monócitos, 36% linfócitos), plaquetas = 390 000/mm3.Antes da adoção, foram realizadas as sorologias para HIV, sífilis e hepatite C, todas negativas.Em relação ao quadro pulmonar, a conduta médica na consulta de hoje deve ser:
Pneumonia que não responde a antibiótico + perda de peso + história social suspeita = Tuberculose até que se prove o contrário.
A tuberculose na infância frequentemente se apresenta como uma pneumonia de evolução lenta e insidiosa, exigindo investigação com PPD e história epidemiológica rigorosa.
A tuberculose infantil representa um desafio diagnóstico devido à natureza inespecífica dos sintomas e à dificuldade de obtenção de amostras de escarro. O caso clínico ilustra uma apresentação clássica: uma criança institucionalizada (fator de risco epidemiológico) com quadro respiratório que não regrediu com antibioticoterapia convencional para germes comuns. A presença de condensação persistente no lobo médio e anemia microcítica reforça a necessidade de investigação para TB. O sistema de escore do Ministério da Saúde é a ferramenta padrão-ouro para guiar a conduta nesses casos, onde o teste tuberculínico desempenha papel fundamental.
Diferente dos adultos, as crianças raramente são bacilíferas (paucibacilares), dificultando a baciloscopia. O diagnóstico baseia-se em um sistema de pontuação (Ministério da Saúde) que considera: quadro clínico-radiológico, história de contato com adulto bacilífero, teste tuberculínico (PPD) e estado nutricional. Uma pontuação ≥ 30 pontos torna o diagnóstico muito provável, autorizando o início do tratamento.
O PPD avalia a resposta de hipersensibilidade tardia ao bacilo de Koch. Em crianças vacinadas com BCG há mais de 2 anos, um PPD ≥ 10mm é geralmente considerado positivo (infecção). No contexto de sintomas respiratórios crônicos e perda de peso, um PPD reator é um forte critério para o diagnóstico de tuberculose ativa, auxiliando na pontuação do escore diagnóstico.
A amoxicilina é eficaz contra patógenos comuns da pneumonia comunitária (como S. pneumoniae), mas não possui atividade contra o Mycobacterium tuberculosis. A persistência dos sintomas (tosse, febre, inapetência) por mais de 2 semanas após o tratamento antibiótico adequado, associada à perda de peso e linfonodomegalia, aponta para uma etiologia crônica ou resistente, sendo a TB a principal suspeita no Brasil.
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