HFA - Hospital das Forças Armadas (DF) — Prova 2021
Uma menina de um ano e oito meses de idade foi internada para tratamento de pneumonia adquirida na comunidade, evoluindo de forma grave e permanecendo na UTI por quinze dias. Após retorno para a enfermaria, mantinha tosse, cansaço e imagem radiológica pulmonar inalterada. Foi realizado o PPD, que demonstrou valor de 12 mm. Na história familiar, o pai apresentava tosse e emagrecimento há um mês e iniciara tratamento específico há duas semanas e o irmão de quatro anos de idade era assintomático respiratório, com radiografia de tórax normal e PPD com valor de 5 mm.Com base nessa situação hipotética, julgue o item.De acordo com o escore de pontos do Ministério da Saúde para o diagnóstico de tuberculose na infância, o diagnóstico de tuberculose pulmonar é muito provável, com a recomendação de se iniciar o tratamento da doença.
Quadro pulmonar persistente + Contato domiciliar + PPD ≥ 10mm = TB muito provável (MS).
O diagnóstico de TB em crianças é pautado em escores clínicos, radiológicos e epidemiológicos, dada a dificuldade de isolamento bacteriológico (paucibacilaridade).
A tuberculose na infância apresenta desafios diagnósticos únicos devido à natureza paucibacilar da doença e à dificuldade de obtenção de amostras respiratórias. O Ministério da Saúde do Brasil adota um sistema de pontuação que dispensa a confirmação bacteriológica para o início do tratamento em casos sugestivos. Este sistema valoriza a tríade: clínica persistente (mais de 2 semanas), imagem radiológica compatível e história de contato próximo com adulto doente. No caso da paciente de 20 meses, a evolução grave de uma pneumonia que não melhora, associada ao contato domiciliar (pai em tratamento) e um PPD reator (12 mm), atinge facilmente a pontuação para diagnóstico 'muito provável'. O reconhecimento precoce e o início do esquema terapêutico (Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida adaptados para pediatria) são cruciais para evitar complicações graves como a disseminação hematogênica ou meningite tuberculosa.
O escore pontua cinco critérios fundamentais: quadro clínico (tosse, febre, emagrecimento), radiografia de tórax (infiltrados, linfonodomegalias), contato com adulto bacilífero, teste tuberculínico (PPD) e estado nutricional. Uma pontuação igual ou superior a 40 pontos torna o diagnóstico 'muito provável', autorizando o início do tratamento imediato. Entre 30 e 35 pontos, o diagnóstico é considerado 'passível', exigindo investigação adicional ou prova terapêutica. Este sistema é validado no Brasil e fundamental para o controle da doença, pois permite o tratamento precoce em uma população onde a confirmação laboratorial é sabidamente difícil.
No sistema de pontuação atual do Ministério da Saúde para crianças não vacinadas com BCG há mais de 2 anos ou vacinadas há menos de 2 anos mas com cicatriz, um PPD ≥ 10 mm soma 15 pontos. Se o PPD estiver entre 5 e 9 mm, soma 5 pontos. No caso clínico apresentado, o PPD de 12 mm é um forte indicador epidemiológico e imunológico de infecção por M. tuberculosis. É importante lembrar que o PPD isolado não fecha diagnóstico de doença ativa, mas sim de infecção, devendo sempre ser interpretado dentro do contexto clínico e radiológico do paciente pediátrico.
Crianças geralmente apresentam a forma paucibacilar da doença, o que significa que a carga bacteriana é baixa, dificultando a visualização do bacilo no exame direto (BAAR) ou mesmo o crescimento em cultura. Além disso, a coleta de escarro é difícil em menores de 10 anos, frequentemente exigindo procedimentos invasivos como o lavado gástrico. Por isso, critérios indiretos como história de contato próximo com adultos doentes, resposta imunológica ao PPD e evolução clínica arrastada são priorizados para evitar o atraso terapêutico e complicações graves como a TB disseminada.
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