UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2025
Homem, 58 anos, sorologia positiva para HIV, em uso regular de terapia antirretroviral, foi submetido a broncoscopia com biópsia transbrônquica para investigação de infiltrado pulmonar. Laudo histopatológico: “processo inflamatório crônico granulomatoso com necrose comprometendo tecido pulmonar”. Pode-se afirmar que essa descrição é mais compatível com um caso de infecção pulmonar por:
Infiltrado pulmonar + Granuloma com necrose em paciente HIV = Tuberculose até que se prove o contrário.
A presença de processo inflamatório granulomatoso com necrose (necrose caseosa) é o achado histopatológico patognomônico da tuberculose, mesmo em pacientes imunossuprimidos pelo HIV.
A coinfecção HIV-Tuberculose representa um desafio clínico significativo. A tuberculose é a principal causa de morte em pessoas vivendo com HIV (PVHIV) no mundo. A apresentação clínica pode ser atípica; enquanto indivíduos imunocompetentes frequentemente apresentam cavitações nos lobos superiores, PVHIV com imunossupressão grave podem ter infiltrados difusos, linfadenopatia hilar ou até radiografia de tórax normal. Histopatologicamente, a reação granulomatosa é uma tentativa do sistema imune de isolar o bacilo. A necrose central, chamada de caseosa pela aparência macroscópica semelhante a queijo, é resultado da hipersensibilidade tardia mediada por células. O diagnóstico definitivo requer a visualização do bacilo (BAAR ou coloração de Ziehl-Neelsen) ou, preferencialmente, o isolamento em cultura ou teste molecular (GeneXpert).
Sim, o grau de imunossupressão (contagem de CD4) influencia a morfologia do granuloma. Em pacientes com CD4 preservado, os granulomas são bem formados e com necrose caseosa central típica. Em estágios avançados de AIDS (CD4 muito baixo), o corpo tem dificuldade em organizar o granuloma, podendo apresentar granulomas 'frouxos', mal definidos ou até mesmo uma resposta inflamatória rica em bacilos mas pobre em organização celular. No entanto, a descrição de 'granuloma com necrose' continua sendo altamente sugestiva de TB.
Além do Mycobacterium tuberculosis, fungos como Histoplasma capsulatum e Paracoccidioides brasiliensis podem causar inflamação granulomatosa com necrose. No entanto, em um contexto de HIV com infiltrado pulmonar e necrose caseosa, a Tuberculose é estatisticamente a causa mais prevalente e deve ser a primeira hipótese investigada. A sarcoidose causa granulomas, mas estes são tipicamente 'não-caseificantes' (sem necrose).
A biópsia transbrônquica é uma ferramenta diagnóstica valiosa quando o escarro (incluindo o TRM-TB) é negativo ou não pode ser obtido. Ela permite a análise histopatológica e a realização de culturas de tecido. No HIV, ajuda a diferenciar TB de outras condições como Sarcoma de Kaposi pulmonar, linfoma, pneumocistose e infecções fúngicas, permitindo um tratamento direcionado e evitando toxicidade medicamentosa desnecessária.
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