HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2023
Paciente de 68 anos de idade teve diagnóstico de pneumonia há cerca de três meses, tratada com acetilcefuroxima oral, com boa resposta clínica. Procura agora novamente o serviço de pronto atendimento com quadro de febre, mais pronunciada à noite, tosse produtiva e dor ventilatório dependente, iniciados há 72 horas, em uso de claritromicina por via oral, sem resposta apropriada. Coletou dois exames para pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) que resultaram negativos. Ao exame físico, apresenta febre de 38,1 °C, FR: 26 imp e sonolência. Radiografia evidencia opacificação heterogênea em terço médio do hemitórax direito, e a presença de broncogramas aéreos, além de um pequeno derrame pleural. A melhor conduta para este paciente, dentre as abaixo, é
Suspeita de tuberculose em idoso com pneumonia de repetição, sintomas arrastados e BAAR negativo → iniciar tratamento empírico para TB.
Em pacientes idosos, a tuberculose pode apresentar-se de forma atípica, mimetizando pneumonias de repetição e com BAAR negativo. A persistência de sintomas como febre noturna, tosse produtiva e dor pleurítica, mesmo após antibioticoterapia para pneumonia bacteriana, deve levantar forte suspeita para TB, justificando o início do tratamento empírico.
A tuberculose (TB) pulmonar é uma doença infecciosa crônica que ainda representa um desafio diagnóstico, especialmente em populações específicas como os idosos. Nesses pacientes, a apresentação clínica pode ser atípica e insidiosa, mimetizando outras condições respiratórias, como pneumonias bacterianas de repetição. A febre, tosse produtiva e dor ventilatório dependente, principalmente com predomínio noturno, são sintomas clássicos que, quando persistentes, devem levantar a suspeita. A fisiopatologia da TB em idosos pode envolver reativação de infecção latente ou nova infecção. O diagnóstico é dificultado pela menor sensibilidade do BAAR (baciloscopia de escarro) em idosos e imunocomprometidos, que podem ter menor carga bacilar. Achados radiográficos como opacificações heterogêneas, broncogramas aéreos e derrame pleural são inespecíficos, mas, no contexto clínico adequado, reforçam a suspeita. A falha terapêutica a antibióticos comuns para pneumonia é um forte indicativo de que a etiologia pode não ser bacteriana comum. Diante de um quadro clínico compatível com TB em um idoso, com sintomas arrastados, falha de tratamento para pneumonia e mesmo com BAAR negativo, a melhor conduta é iniciar o tratamento empírico para tuberculose. A espera por culturas (que demoram semanas) pode atrasar o tratamento e piorar o prognóstico. A anfotericina B seria para infecções fúngicas, e a levofloxacina oral pode não ser suficiente para um quadro mais grave ou resistente. A internação para investigação é válida, mas o tratamento específico não deve ser postergado.
A suspeita deve ser alta em pacientes com sintomas persistentes (febre noturna, tosse produtiva, perda de peso, dor torácica) por mais de 2-3 semanas, história de contato, imunossupressão ou falha terapêutica a antibióticos para pneumonia, mesmo com BAAR negativo.
Em idosos, a TB pode apresentar-se com infiltrados em lobos inferiores, derrame pleural, cavitações ou opacificações heterogêneas, mimetizando outras pneumonias. Broncogramas aéreos podem estar presentes.
Em casos de alta suspeita clínica e epidemiológica, especialmente em idosos ou imunocomprometidos, o tratamento empírico é justificado para evitar a progressão da doença e a transmissão, enquanto se aguardam resultados de culturas ou outros testes diagnósticos mais demorados.
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