TECM Prática - Prova Prática de Clínica Médica — Prova 2025
Caso clínico: • Paciente: Hélio, 66 anos, masculino, diabético e hipertenso, procura atendimento com quadro de febre diária há 9 dias, sudorese noturna, tosse seca e perda de peso não intencional (4 kg no último mês). Relata cansaço progressivo aos mínimos esforços. • História pregressa: o DM2 em uso irregular de metformina; o HAS controlada; o Mora em área urbana da periferia de São Paulo; o Sem viagens recentes; o Nega contato com tuberculose conhecido. • Exame físico: o PA: 110x70 mmHg; o FC: 94 bpm; o FR: 22 irpm; o SatO₂: 95% AA; o T: 38,4°C; o Estado geral regular; o Murmúrio vesicular diminuído em ápice direito, sem estertores; o Linfonodos palpáveis: pequenos, móveis, indolores em cadeia cervical posterior (1,5 cm) . • Exames complementares: o Hemograma: ▪ Hb 11,2 g/dL; ▪ Leucócitos 9.600/mm³; ▪ Linfócitos 22%. o VHS: 65 mm/h; o PCR: 12 mg/dL; o Glicemia de jejum: 170 mg/dL | HbA1c: 8,7%; o Sorologias HIV, VHB, VHC: não reagentes; o PPD: 14 mm; o RX tórax: infiltrado heterogêneo no ápice pulmonar direito + cavitação de 1,2 cm; o Exame de escarro (3 amostras): baciloscopia 2+/3+ . Qual é a conduta mais adequada neste momento?
Tosse + Febre + Perda de peso + Baciloscopia (+) → Esquema RIPE (2RHZE/4RH) + Notificação.
O diagnóstico de TB pulmonar é confirmado pela baciloscopia positiva em paciente sintomático. O tratamento padrão envolve a fase de ataque (RHZE) e manutenção (RH).
A tuberculose pulmonar permanece como um grande desafio de saúde pública, especialmente em áreas urbanas densas. O quadro clínico clássico envolve sintomas constitucionais (febre, sudorese noturna, perda de peso) associados a sintomas respiratórios. A presença de cavitação no RX de tórax indica alta carga bacilar e maior transmissibilidade. O diagnóstico é bacteriológico, preferencialmente pelo TRM-TB ou baciloscopia direta. O tratamento deve ser iniciado prontamente após a confirmação para interromper a cadeia de transmissão. A notificação compulsória é obrigatória para vigilância epidemiológica e controle de contatos.
O tratamento padrão para tuberculose pulmonar em adultos, conforme o Ministério da Saúde do Brasil, tem duração total de 6 meses. Consiste em uma fase de ataque de 2 meses com quatro drogas (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol - RHZE) e uma fase de manutenção de 4 meses com duas drogas (Rifampicina e Isoniazida - RH). Em casos de meningoencefalite ou acometimento osteoarticular, o tempo de tratamento é estendido para 12 meses.
O TRM-TB é indicado como o primeiro exame para diagnóstico de TB pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes, pois detecta o DNA do M. tuberculosis e a resistência à rifampicina em poucas horas. No entanto, se a baciloscopia já foi realizada e resultou positiva em um contexto clínico altamente sugestivo, o tratamento não deve ser postergado apenas para aguardar o TRM-TB, embora ele seja preferencial no fluxo diagnóstico inicial.
Pacientes com Diabetes Mellitus (DM) apresentam maior risco de falha terapêutica e recidiva da tuberculose. O controle glicêmico rigoroso é fundamental, pois a hiperglicemia prejudica a resposta imune celular. Além disso, a rifampicina é um potente indutor enzimático que pode reduzir a eficácia de alguns antidiabéticos orais, exigindo monitoramento frequente da glicemia e ajuste de doses, muitas vezes necessitando de insulinoterapia temporária.
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