UFG/HC - Hospital das Clínicas da UFG - Goiânia (GO) — Prova 2022
Paciente do sexo masculino, de 45 anos, refere há cerca de três meses tosse seca, dispneia progressiva até nos moderados esforços, febre de 37,9 ºC no período vespertino, perda de oito quilos nesse período e inapetência. Fez uso de vários antibióticos, sem melhora. Nega tabagismo e patologias prévias ou uso de medicações contínuas. Ao exame físico: regular estado geral, afebril, eupneico, emagrecido, consciente mv abolida em terço inferior de hemitórax direito e sem outras alterações ao exame. Traz raio X de tórax, conforme as imagens a seguir.Resultado de análise laboratorial de líquido pleural por toracocentese em hemitórax direito: líquido seroso. Citologia: linfócitos 80%, ausência de células mesoteliais, citologia oncótica negativa, pH 7,35, adenosina desaminase (ada): 70 mg/dl, glicose 70 mg/dl, dhl 500u/l, cultura bacteriana e fúngica negativa, cultura micobactérias em andamento, proteína líquido/proteína sérica >0,5 dhl do líquido/ dhl sérica >0,6.Qual deve ser a conduta inicial para esse paciente?
ADA > 40 U/L + Linfocitose > 50% + Ausência de células mesoteliais → Alta suspeição de Tuberculose Pleural.
O quadro clínico de febre vespertina, emagrecimento e derrame pleural exsudativo linfocítico com ADA elevado em paciente jovem/meia-idade é clássico para tuberculose pleural, exigindo biópsia para confirmação histopatológica.
A tuberculose pleural é a forma mais comum de tuberculose extrapulmonar em indivíduos imunocompetentes. Fisiopatologicamente, resulta da ruptura de um foco caseoso subpleural para o espaço pleural, desencadeando uma reação de hipersensibilidade tardia mediada por células. O líquido pleural caracteriza-se como um exsudato (pelos Critérios de Light), com predomínio de linfócitos e raríssimas células mesoteliais. O diagnóstico definitivo é desafiador devido à natureza paucibacilar do líquido. Enquanto a baciloscopia direta é raramente positiva, a dosagem de ADA tornou-se um marcador substituto confiável. A biópsia pleural percutânea permanece como o padrão-ouro, pois o exame histopatológico revela granulomas com necrose de caseificação em grande parte dos casos, permitindo o início imediato do esquema RIPE (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol).
A ausência de células mesoteliais no líquido pleural é um achado altamente sugestivo de tuberculose pleural. Isso ocorre porque o processo inflamatório intenso e a formação de granulomas na pleura visceral e parietal criam uma camada de fibrina que 'aprisiona' ou impede a descamação das células mesoteliais para o espaço pleural. Embora não seja patognomônico, quando associado a um exsudato linfocítico e ADA elevado, reforça significativamente a hipótese diagnóstica de TB em detrimento de outras causas de derrame.
A ADA é uma enzima envolvida na diferenciação de linfócitos T. Valores acima de 40 U/L em um líquido pleural exsudativo têm alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de tuberculose pleural em regiões com alta prevalência da doença. No entanto, falsos positivos podem ocorrer em casos de empiema, artrite reumatoide e linfomas. Por isso, o resultado deve ser sempre interpretado em conjunto com a citologia (predomínio de linfócitos) e o quadro clínico do paciente.
A toracocentese diagnóstica é o primeiro passo para análise bioquímica e citológica. A biópsia pleural (geralmente por agulha de Cope ou Abrams) é indicada quando os exames iniciais do líquido sugerem tuberculose (exsudato linfocítico com ADA alto) ou neoplasia, mas não são conclusivos. Na tuberculose, a biópsia pleural tem um rendimento muito superior à cultura do líquido, pois permite a visualização de granulomas caseosos e a cultura do fragmento de tecido, alcançando sensibilidade superior a 80%.
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