UFG/HC - Hospital das Clínicas da UFG - Goiânia (GO) — Prova 2022
Paciente do sexo masculino, de 45 anos, refere há cerca de três meses tosse seca, dispneia progressiva até nos moderados esforços, febre de 37,9 ºC no período vespertino, perda de oito quilos nesse período e inapetência. Fez uso de vários antibióticos, sem melhora. Nega tabagismo e patologias prévias ou uso de medicações contínuas. Ao exame físico: regular estado geral, afebril, eupneico, emagrecido, consciente mv abolida em terço inferior de hemitórax direito e sem outras alterações ao exame. Traz raio X de tórax, conforme as imagens a seguir.Resultado de análise laboratorial de líquido pleural por toracocentese em hemitórax direito: líquido seroso. Citologia: linfócitos 80%, ausência de células mesoteliais, citologia oncótica negativa, pH 7,35, adenosina desaminase (ada): 70 mg/dl, glicose 70 mg/dl, dhl 500u/l, cultura bacteriana e fúngica negativa, cultura micobactérias em andamento, proteína líquido/proteína sérica >0,5 dhl do líquido/ dhl sérica >0,6.Após avaliação dos exames, qual deve ser o diagnóstico mais provável para esse paciente?
Derrame pleural exsudativo + ADA >40 + linfocitose → Tuberculose Pleural.
O quadro clínico (tosse, dispneia, febre vespertina, perda de peso) associado a um derrame pleural exsudativo com predomínio linfocitário e ADA elevado (>40 U/L) é altamente sugestivo de tuberculose pleural, mesmo com culturas negativas inicialmente.
A tuberculose pleural é uma manifestação comum da tuberculose extrapulmonar, representando uma causa importante de derrame pleural exsudativo em regiões endêmicas. É crucial para o residente reconhecer o quadro clínico arrastado, com sintomas constitucionais como febre vespertina, perda de peso e inapetência, associados a tosse seca e dispneia. A suspeita diagnóstica é elevada em pacientes com esses sintomas e derrame pleural. O diagnóstico da tuberculose pleural baseia-se na análise do líquido pleural obtido por toracocentese. Os critérios de Light confirmam o exsudato (proteína líquido/sérica >0,5; DHL líquido/sérica >0,6; DHL líquido >2/3 do limite superior sérico). O perfil clássico inclui predomínio linfocitário, pH baixo e glicose normal ou baixa. O marcador mais valioso é a adenosina desaminase (ADA), com valores acima de 40 U/L sendo altamente sugestivos. A cultura para micobactérias no líquido pleural tem baixa sensibilidade, e a biópsia pleural é frequentemente necessária para confirmação histopatológica e cultura. O tratamento da tuberculose pleural segue o mesmo esquema da tuberculose pulmonar, com politerapia antituberculosa por seis meses. O reconhecimento precoce e o início do tratamento são essenciais para prevenir complicações e a disseminação da doença. É um diagnóstico diferencial importante em qualquer paciente com derrame pleural exsudativo, especialmente em áreas de alta prevalência de tuberculose.
A tuberculose pleural tipicamente apresenta um derrame pleural exsudativo (pelos critérios de Light), com predomínio linfocitário (>50%), pH baixo (<7,35) e, crucialmente, níveis elevados de adenosina desaminase (ADA), geralmente acima de 40 U/L.
A adenosina desaminase (ADA) é uma enzima liberada por linfócitos ativados, especialmente os T, em resposta à infecção por Mycobacterium tuberculosis. Níveis elevados de ADA no líquido pleural são um forte indicativo de tuberculose pleural, com alta sensibilidade e especificidade.
Outras causas incluem neoplasias e doenças autoimunes. A diferenciação envolve a análise de outros marcadores (como citologia oncótica para neoplasias), biópsia pleural com histopatologia e cultura para micobactérias, que são os padrões-ouro para confirmação.
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