PUC-PR Saúde - Pontifícia Universidade Católica do Paraná — Prova 2022
Paciente de 68 anos, masculino, morador de rua, vem ao Pronto Atendimento com a queixa de dor torácica à direita e dispneia com evolução de 1 mês. É usuário de drogas. Ao exame físico, apresenta macicez à percussão de base pulmonar direita e Sinal de Signorelli. Você pediu um raio x de tórax que apresentou um derrame pleural à direita. Foi realizada a toracocentese. A análise do líquido pleural demonstrou: pH 7,3; glicose 70 mg/dL (glicose sérica=110 mg/dL); proteínas 5,8 g/dL (proteínas séricas= 6,6 g/dL); leucócitos=1500 células/mm³ (12% de polimorfonucleares e 88% de linfomononucleares); baciloscopia para germes comuns e BAAR negativas e ADA de 65U/L. A citologia apresentou escassez de células mesoteliais. Qual o diagnóstico mais provável do derrame pleural do paciente?
Derrame pleural exsudativo linfocitário com ADA > 40-60 U/L e glicose normal/baixa → Tuberculose pleural.
O derrame pleural tuberculoso é tipicamente exsudativo, com predomínio linfocitário, ADA elevado (>40 U/L é altamente sugestivo, >60 U/L quase diagnóstico) e glicose normal a baixa. A baciloscopia do líquido pleural é frequentemente negativa, sendo a biópsia pleural o padrão ouro.
A tuberculose pleural é uma das causas mais comuns de derrame pleural exsudativo em regiões endêmicas, especialmente em pacientes imunocomprometidos ou com fatores de risco como etilismo e uso de drogas. É crucial reconhecer os padrões do líquido pleural para um diagnóstico precoce e manejo adequado, evitando complicações e a disseminação da doença. O diagnóstico da tuberculose pleural baseia-se na análise do líquido pleural, que tipicamente revela um exsudato (critérios de Light), com predomínio linfocitário (>50%), glicose normal a baixa e pH levemente ácido. O marcador mais importante é a Adenosina Deaminase (ADA), com valores acima de 40-60 U/L sendo altamente sugestivos. A baciloscopia direta do líquido pleural é raramente positiva, sendo a biópsia pleural com histopatologia (granulomas caseosos) e cultura o padrão ouro. O tratamento consiste na terapia antituberculose padrão, geralmente por 6 meses, com esquema RIPE (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol) nas fases iniciais. O prognóstico é geralmente bom com tratamento adequado, mas o atraso diagnóstico pode levar a sequelas pleurais.
Na tuberculose pleural, o líquido é um exsudato com predomínio linfocitário, ADA elevado (>40-60 U/L), glicose normal a baixa e pH levemente ácido. A baciloscopia é raramente positiva.
A baciloscopia é negativa porque a carga bacilar no líquido pleural é geralmente baixa. O diagnóstico definitivo muitas vezes requer biópsia pleural com histopatologia e cultura.
Valores de ADA acima de 40 U/L são sugestivos, e acima de 60 U/L são altamente indicativos de tuberculose pleural, especialmente em populações de risco.
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