FAMERP/HB - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto - Hospital de Base (SP) — Prova 2022
Mulher de 52 anos, com dor em região de hemitórax a direita, astenia e hiporexia há 4 semanas. Há 1 semana evoluiu com dispneia e procura do leito. Exame físico: REG, descorada +/4+, desidratada +/4+, anictérica. Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular abolido em base de hemitórax a direita, macicez a percussão na mesma região. Foi realizada toracocentese com retirada de 400ml de líquido amarelo citrino. Os seguintes exames foram realizados: Qual a conduta correta? Imagens anexas:
Derrame pleural em paciente com sintomas constitucionais e líquido citrino → suspeitar TB pleural → iniciar RIPE.
A presença de derrame pleural com características de exsudato (líquido amarelo citrino, sintomas constitucionais como astenia e hiporexia) em um paciente com história de 4 semanas de dor e dispneia é altamente sugestiva de tuberculose pleural. O esquema RIPE é o tratamento padrão para a tuberculose.
O derrame pleural tuberculoso é uma manifestação comum da tuberculose extrapulmonar, especialmente em regiões endêmicas. É crucial para o médico residente reconhecer os sinais e sintomas, que incluem dor torácica, dispneia, febre, astenia e perda de peso, muitas vezes de início insidioso. A suspeita clínica é fundamental para o diagnóstico precoce e manejo adequado. O diagnóstico é confirmado pela análise do líquido pleural obtido por toracocentese, que tipicamente revela um exsudato linfocítico, com níveis elevados de Adenosina Deaminase (ADA). A cultura para micobactérias no líquido pleural pode ser positiva, mas o resultado pode demorar. A biópsia pleural é o padrão ouro, mas a resposta ao tratamento empírico com RIPE pode ser diagnóstica em casos selecionados. É importante diferenciar de outras causas de exsudato, como neoplasias e derrames parapneumônicos. O tratamento do derrame pleural tuberculoso é o mesmo da tuberculose pulmonar, utilizando o esquema RIPE (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol) por 6 meses. A adesão ao tratamento é vital para evitar falha terapêutica e desenvolvimento de resistência. Em alguns casos, corticosteroides podem ser considerados para reduzir a inflamação e a formação de sequelas, mas seu uso é controverso e não substitui a terapia antimicobacteriana.
Os sinais e sintomas incluem dor torácica pleurítica, dispneia, tosse seca, febre baixa, sudorese noturna, astenia e perda de peso. O líquido pleural é tipicamente um exsudato linfocítico, com ADA elevado e, macroscopicamente, amarelo citrino.
A conduta inicial envolve a realização de toracocentese diagnóstica para análise do líquido pleural (citologia, bioquímica, cultura para micobactérias, ADA). Se a suspeita for alta, o tratamento com o esquema RIPE (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol) deve ser iniciado.
O esquema RIPE é o tratamento padrão para todas as formas de tuberculose sensível a drogas, incluindo a pleural. Ele combina quatro fármacos com diferentes mecanismos de ação para maximizar a eficácia e prevenir o desenvolvimento de resistência, sendo crucial para a cura da doença.
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