UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2025
Homem, 52 anos de idade, apresenta tosse e desconforto respiratório há 15 dias. A tomografia de tórax evidenciou grande derrame pleural. Após realização de toracocentese, a análise do líquido pleural demonstrou: leucócitos = 622/mm³ (predomínio de linfócitos), hemácias = 320/mm³, glicose = 92 mg/dL, DHL = 6820 U/L, proteína = 5g/dL e albumina = 3g/dL. Exames laboratoriais séricos: glicose = 100 mg/dL, DHL = 520U/L, hemoglobina = 15,3 g/dL, leucócitos = 14.000/mm³, plaquetas = 208.000/mm³, PCR = 477 mg/L. Qual é a principal hipótese diagnóstica?
Exsudato linfocítico + LDH muito elevado + febre/tosse → Tuberculose Pleural.
A TB pleural é a principal causa de exsudato linfocítico no Brasil. O LDH elevado e a glicose normal/baixa são achados típicos, refletindo a intensa resposta imune celular.
A tuberculose pleural resulta de uma reação de hipersensibilidade tardia à ruptura de um foco caseoso subpleural para o espaço pleural. É a forma mais comum de tuberculose extrapulmonar em indivíduos imunocompetentes. O líquido pleural clássico é um exsudato com predomínio de linfócitos (> 50%), raros mesoteliais e níveis elevados de LDH. Embora o LDH de 6820 U/L seja excepcionalmente alto (frequentemente visto em empiemas ou linfomas), no contexto de exsudato linfocítico em um país endêmico, a Tuberculose permanece como a hipótese principal. O tratamento segue o esquema básico (RIPE) por 6 meses, com excelente prognóstico e rápida reabsorção do líquido.
O derrame é um exsudato. Pelos critérios de Light, basta um dos seguintes: relação proteína pleural/sérica > 0,5; relação LDH pleural/sérico > 0,6; ou LDH pleural > 2/3 do limite superior do soro. Com LDH de 6820 e proteína de 5g/dL, o líquido preenche todos os critérios.
Ambas causam exsudatos linfocíticos. No entanto, a Tuberculose é extremamente prevalente no Brasil e frequentemente se apresenta com níveis de LDH muito elevados e quadro subagudo. A dosagem de ADA (adenosina deaminase) ajudaria a confirmar, pois valores > 40 U/L têm alto valor preditivo para TB.
O padrão-ouro é a biópsia pleural (fragmento de pleura) para estudo histopatológico (presença de granuloma com necrose de caseificação) e cultura, já que a baciloscopia direta do líquido pleural tem baixíssima sensibilidade (< 5%).
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