SMS Curitiba - Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba (PR) — Prova 2021
Homem, 45 anos, deu entrada no pronto atendimento com quadro de tosse seca há cerca de 3 semanas, associada a dor pleurítica à direita e febre ocasional. No momento da admissão, afebril, mas mantendo quadro de tosse. Solicitado RX de tórax, que apresentava derrame pleural à direita. Realizado toracocentese diagnóstica que mostrou os seguintes achados na análise do líquido pleural:- aspecto amarelo citrino, pH 7,40; proteínas totais 5,6g/dL; desidrogenasse lática 452 U/L; adenosina deaminase 85U (valor de referência < 40U); celularidade: linfócitos 85%, sem células mesoteliais ou neoplásicas.Demais exames laboratoriais com PCR pouco aumentada (6,0mg/dL), proteínas 6,1g/dL, desidrogenase lática sérica 650U/L e demais exames normais.Com base nessas informações, entre as alternativas abaixo, qual é a principal hipótese diagnóstica para o paciente?
Derrame pleural exsudativo + ADA > 40 U/L + linfocitose > 80% = alta suspeita de Tuberculose Pleural.
O quadro clínico (tosse seca, dor pleurítica, febre) associado aos achados do líquido pleural (exsudato pelos Critérios de Light, pH normal, alta ADA e linfocitose predominante sem células neoplásicas) é altamente sugestivo de tuberculose pleural. A ADA acima de 40 U/L é um marcador sensível e específico para TB pleural.
A tuberculose pleural é uma das manifestações extrapulmonares mais comuns da tuberculose, representando uma causa importante de derrame pleural exsudativo. É crucial para residentes e estudantes de medicina reconhecerem seus padrões diagnósticos, especialmente em regiões endêmicas. A doença resulta de uma reação de hipersensibilidade tardia à presença de antígenos micobacterianos na pleura, geralmente após a ruptura de um foco subpleural. A fisiopatologia envolve a migração de linfócitos para o espaço pleural em resposta aos antígenos do Mycobacterium tuberculosis, levando à formação de granulomas e à produção de um exsudato inflamatório. O diagnóstico é baseado na combinação de achados clínicos (febre, tosse, dor pleurítica, perda de peso), radiológicos (derrame pleural) e, principalmente, na análise do líquido pleural. Os Critérios de Light confirmam o exsudato, e a presença de linfocitose (>80%) com ADA elevada (>40 U/L) é altamente sugestiva. A cultura do líquido pleural para micobactérias é o padrão-ouro, mas tem baixa sensibilidade. O tratamento da tuberculose pleural é o mesmo da tuberculose pulmonar, com um esquema de múltiplos fármacos antituberculose por 6 meses. O prognóstico é geralmente bom com tratamento adequado, mas a não identificação e tratamento podem levar a complicações como paquipleurite e fibrose pleural. É importante diferenciar de outras causas de derrame exsudativo linfocítico, como neoplasias e doenças autoimunes, embora a ADA seja um forte discriminador.
A tuberculose pleural tipicamente apresenta um derrame pleural exsudativo (pelos Critérios de Light), com predomínio de linfócitos (>80%), níveis elevados de adenosina deaminase (ADA > 40 U/L, frequentemente > 60 U/L), e pH geralmente normal ou ligeiramente baixo.
Os Critérios de Light classificam o derrame como exsudato se pelo menos um dos seguintes for verdadeiro: relação proteína pleural/sérica > 0,5; relação LDH pleural/sérica > 0,6; ou LDH pleural > 2/3 do limite superior normal da LDH sérica. No caso, Proteína pleural (5,6) / Proteína sérica (6,1) = 0,91 (>0,5) e LDH pleural (452) / LDH sérica (650) = 0,69 (>0,6), confirmando exsudato.
A ADA é uma enzima liberada por linfócitos ativados e é um marcador altamente sensível e específico para tuberculose pleural, especialmente em regiões com alta prevalência da doença. Valores acima de 40 U/L (e ainda mais acima de 60 U/L) são fortemente sugestivos de tuberculose.
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