INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2020
Uma mulher com 18 anos de idade vai ao ambulatório para levar o resultado da análise do líquido ascítico, além de outros exames laboratoriais. A história da paciente revela aumento progressivo do volume abdominal há 2 meses, acompanhado de perda de peso (habitual = 60 kg; atual = 51 kg) e episódios febris há 1 mês, geralmente no final da tarde, com temperatura de até 38 °C. Os exames demonstram anemia ferropriva, albumina sérica = 3,4/dL (valor de referência: 3,5 a 4,7g/dL), albumina no líquido ascítico = 2,5g/dL, leucocitúria = 35 a 40 leucócitos/campo e urocultura negativa. A fim de racionalizar a investigação diagnóstica, qual é o próximo exame complementar a ser solicitado?
Ascite + febre vespertina + perda peso + leucocitúria estéril → Tuberculose (peritoneal/geniturinária).
A combinação de ascite com características exsudativas (GASA < 1.1 g/dL), febre vespertina, perda de peso e leucocitúria estéril é altamente sugestiva de tuberculose. A pesquisa de BAAR na urina é crucial para investigar tuberculose geniturinária, uma causa comum de leucocitúria estéril e que pode coexistir com tuberculose peritoneal.
A tuberculose peritoneal e geniturinária são formas extrapulmonares da doença que podem apresentar um quadro clínico insidioso e desafiador para o diagnóstico. A ascite, perda de peso, febre e leucocitúria estéril são achados-chave que devem levantar a suspeita, especialmente em regiões endêmicas ou em pacientes imunocomprometidos. A investigação racional exige a consideração de exames específicos para micobactérias. A fisiopatologia envolve a disseminação do Mycobacterium tuberculosis para o peritônio ou trato geniturinário. O diagnóstico é frequentemente feito pela análise do líquido ascítico (com GASA baixo, alta celularidade com predomínio linfocitário e ADA elevado) e pela pesquisa de BAAR em amostras de urina ou biópsia peritoneal. A cultura para micobactérias é o padrão-ouro, mas pode demorar. O tratamento é baseado em esquemas polifarmacológicos antituberculose. É crucial um alto índice de suspeição para evitar atrasos no diagnóstico e tratamento, que podem levar a complicações graves como aderências intestinais e infertilidade. A abordagem diagnóstica deve ser sistemática, considerando a epidemiologia e os achados clínicos e laboratoriais para otimizar a solicitação de exames complementares.
Os sinais e sintomas incluem ascite (geralmente exsudativa), dor abdominal, febre (frequentemente vespertina), perda de peso, sudorese noturna e fadiga. Pode haver também sintomas gastrointestinais inespecíficos.
Leucocitúria estéril é a presença de leucócitos na urina sem crescimento bacteriano em urocultura padrão. É um achado clássico da tuberculose geniturinária, que deve ser investigada com pesquisa de BAAR na urina e cultura específica para micobactérias.
O GASA é calculado subtraindo a albumina do líquido ascítico da albumina sérica. Um GASA ≥ 1.1 g/dL sugere ascite por hipertensão portal (ex: cirrose), enquanto um GASA < 1.1 g/dL sugere ascite por outras causas, como tuberculose, carcinomatose peritoneal ou pancreatite.
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