SES-GO - Secretaria de Estado de Saúde de Goiás — Prova 2024
Leia o caso clínico a seguir.Mulher, 22 anos, chega ao ambulatório com história de início, há 40 dias, de aumento progressivo do volume abdominal, com dor leve, associado a perda de peso de 5 Kg no período, inapetência, episódios esporádicos de febre não medida. Ao exame clínico nota-se ascite moderada, indolor à palpação, sem aumento de fígado e baço; ausência de icterícia e outros sinais de hepatopatia crônica.Exames complementares revelam discreta anemia e leucopenia, plaquetas normais, AST, ALT e bilirrubinas normais, INR 1,2 e albumina sérica 2,8 mg/dl; análise do líquido ascítico com predomínio de linfócitos, albumina 2,4 mg/dl.Já trouxe consigo resultado de endoscopia, com úlcera duodenal em atividade, colonoscopia normal e TC de abdome e pelve, mostrando sinais de ascite e aparente espessamento peritoneal.Qual é a principal hipótese diagnóstica?
Ascite linfocitária + espessamento peritoneal + sintomas constitucionais → Tuberculose peritoneal.
A tuberculose peritoneal deve ser fortemente suspeitada em pacientes jovens com ascite exsudativa (GASA < 1.1 g/dL, albumina no líquido ascítico > 2.5 g/dL), predomínio linfocitário e sintomas constitucionais como febre, perda de peso e inapetência. O espessamento peritoneal na TC é um achado comum.
A tuberculose peritoneal é uma forma extrapulmonar da tuberculose, frequentemente subdiagnosticada devido à sua apresentação clínica inespecífica. É mais comum em pacientes jovens, imunocomprometidos ou em áreas endêmicas. A suspeita deve surgir diante de sintomas constitucionais como febre, perda de peso, inapetência e dor abdominal, associados à ascite. O diagnóstico é desafiador e muitas vezes requer uma combinação de dados clínicos, laboratoriais e de imagem. A análise do líquido ascítico é crucial, revelando um exsudato com predomínio linfocitário e GASA baixo. A dosagem de adenosina deaminase (ADA) no líquido ascítico é um teste sensível e específico. A biópsia peritoneal, seja por laparoscopia ou guiada por imagem, com histopatologia e cultura para Mycobacterium tuberculosis, é o padrão-ouro. O tratamento da tuberculose peritoneal é medicamentoso, utilizando o mesmo esquema polifarmacológico da tuberculose pulmonar, com duração total de seis meses. O reconhecimento precoce e o início do tratamento adequado são fundamentais para evitar complicações e garantir a cura, sendo um tema relevante para a prática clínica e provas de residência.
A tuberculose peritoneal tipicamente apresenta ascite com predomínio linfocitário, alta concentração de proteínas (exsudato) e um gradiente de albumina sérica-ascite (GASA) baixo (< 1.1 g/dL). A dosagem de ADA (adenosina deaminase) no líquido ascítico também é um marcador útil.
A TC de abdome pode revelar ascite, espessamento peritoneal difuso ou nodular, linfonodomegalia mesentérica e, ocasionalmente, massas caseosas. Esses achados, em conjunto com a clínica, aumentam a suspeita.
O tratamento da tuberculose peritoneal segue o mesmo esquema da tuberculose pulmonar, geralmente com um regime de quatro drogas (rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol) por dois meses, seguido por duas drogas (rifampicina, isoniazida) por mais quatro meses.
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