SES-GO - Secretaria de Estado de Saúde de Goiás — Prova 2023
Leia o caso a seguir. Paciente do sexo feminino, 47 anos de idade, casada e menopausada é portadora de artrite reumatoide. Sua médica assistente optou pelo uso de um bloqueador do fator de necrose tumoral-alfa, ertanecept. O seu marido foi acometido por tuberculose pulmonar bacilífera há sete anos, com tratamento efetivo por 6 meses. Ela, porém, não exibia febre ou sintomas respiratórios. Na sua avaliação, no entanto, o teste tuberculínico (TT) foi 4 mm e o teste de liberação de interferon-gama (IGRA, do inglês interferon-gama release assay) foi positivo. A radiografia do tórax exibiu nódulo calcificado no lobo superior do pulmão direito, ao lado de espessamento pleural apical ipsilateral.Com base no exposto, qual é a melhor conduta a ser tomada com essa paciente?
Anti-TNF em TB latente → Tratar TB latente ANTES de iniciar imunossupressor para evitar reativação.
Pacientes com artrite reumatoide que serão tratados com bloqueadores de TNF-alfa (como o Etanercepte) têm alto risco de reativação de tuberculose latente. A paciente apresenta fatores de risco (contato prévio, IGRA positivo, sequela radiológica), indicando TB latente. É mandatório tratar a infecção latente antes de iniciar o imunossupressor para prevenir a reativação da doença. O esquema de rifapentina e isoniazida semanal por 12 semanas (3HP) é uma opção eficaz e de curta duração para o tratamento da TB latente.
A artrite reumatoide é uma doença autoimune crônica que frequentemente requer tratamento com agentes biológicos, como os bloqueadores do fator de necrose tumoral-alfa (anti-TNF). Embora altamente eficazes, esses medicamentos aumentam o risco de infecções oportunistas, sendo a reativação da tuberculose latente uma das mais preocupantes. A triagem e o tratamento da tuberculose latente (TB latente) são, portanto, etapas obrigatórias antes do início da terapia com anti-TNF. A TB latente é caracterizada pela presença de Mycobacterium tuberculosis no organismo sem manifestações clínicas da doença ativa. O diagnóstico é feito por meio do teste tuberculínico (TT) e/ou do teste de liberação de interferon-gama (IGRA). Em pacientes imunossuprimidos ou com alto risco, um TT ≥ 5 mm é considerado positivo. A presença de sequelas radiológicas, como nódulos calcificados ou espessamento pleural, também sugere infecção prévia e aumenta a preocupação com reativação. Uma vez diagnosticada a TB latente, o tratamento profilático é essencial antes de iniciar o anti-TNF. Existem vários esquemas, incluindo isoniazida por 6 a 9 meses, rifampicina por 4 meses, ou o esquema de rifapentina e isoniazida semanal por 12 semanas (3HP), que oferece a vantagem de menor duração e maior adesão. A escolha do esquema deve considerar o perfil do paciente, interações medicamentosas e tolerância. A falha em tratar a TB latente antes da imunossupressão pode levar a formas graves e disseminadas da doença, com alta morbimortalidade.
Os bloqueadores de TNF-alfa, como o Etanercepte, são imunossupressores potentes que aumentam significativamente o risco de reativação da tuberculose latente. O TNF-alfa é essencial para a formação e manutenção dos granulomas que contêm o Mycobacterium tuberculosis. Bloqueá-lo pode levar à disseminação da infecção e ao desenvolvimento de tuberculose ativa grave.
O diagnóstico de tuberculose latente é feito principalmente pelo teste tuberculínico (TT ou PPD) e pelo teste de liberação de interferon-gama (IGRA). O TT mede a resposta imune celular à tuberculina, enquanto o IGRA detecta a produção de interferon-gama por linfócitos T em resposta a antígenos específicos do Mycobacterium tuberculosis. Em pacientes imunossuprimidos, um TT de 5 mm ou mais é considerado positivo.
As opções de tratamento para tuberculose latente incluem isoniazida diária por 6 ou 9 meses, rifampicina diária por 4 meses, ou a combinação de rifapentina e isoniazida semanalmente por 12 semanas (esquema 3HP). A escolha depende de fatores como tolerância, interações medicamentosas e aderência esperada.
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