Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2026
Mulher de 69 anos, transplantada renal há 7 anos, em uso de imunossupressores (ciclosporina, micofenolato de mofetila e prednisona), procura pronto-socorro com dor abdominal de forte intensidade iniciada há 1 dia, localizada inicialmente em flanco e fossa ilíaca esquerda, associada a náuseas, vômitos e diarreia. Ao exame, apresenta-se em regular estado geral, com abdome distendido, doloroso difusamente e ruídos hidroaéreos abolidos. Evolui com instabilidade hemodinâmica. A tomografia computadorizada evidenciou espessamento circunferencial subestenosante em íleo distal, densificação da gordura adjacente, distensão de alças a montante e líquido livre abdominal, sem coleções organizadas. A paciente evoluiu com instabilidade hemodinâmica, sendo submetida a laparotomia exploradora, que revelou segmento de ileo isquêmico e estenosado (30 cm), sem perfuração. Foi realizada enterectomia com ileostomia. O anatomopatológico da peça cirúrgica demonstrou granulomas epitelioides com necrose caseosa e células gigantes multinucleadas. O diagnóstico mais provável com base nesses achados clínicohistopatológicos, dentre os abaixo, é:
Granuloma com necrose caseosa em imunossuprimido → Tuberculose intestinal.
A tuberculose intestinal mimetiza a Doença de Crohn, mas a presença de necrose caseosa no anatomopatológico é o diferencial patognomônico para o diagnóstico de TB.
A tuberculose intestinal é uma forma comum de TB extrapulmonar, especialmente em pacientes vivendo com HIV ou transplantados. O íleo distal e o ceco são os locais mais afetados devido à estase relativa e abundância de tecido linfoide (placas de Peyer). A apresentação clínica é inespecífica, variando de dor crônica a quadros agudos de abdome obstrutivo ou isquêmico. O diagnóstico histopatológico padrão-ouro revela granulomas epitelioides com necrose caseosa. O tratamento envolve o esquema antituberculoso padrão, mas a cirurgia é reservada para complicações mecânicas.
A diferenciação é desafiadora, pois ambas podem apresentar dor abdominal, febre e acometimento ileal. O diferencial definitivo é histopatológico: a tuberculose apresenta granulomas maiores, confluentes e com necrose caseosa central, enquanto na Doença de Crohn os granulomas são pequenos, não-caseosos e discretos. Além disso, a pesquisa de BAAR ou cultura de tecido pode confirmar a TB.
A imunossupressão crônica (uso de inibidores de calcineurina e corticoides) prejudica a imunidade celular mediada por linfócitos T, essencial para conter o Mycobacterium tuberculosis. Isso facilita a reativação de focos latentes ou a disseminação hematogênica para sítios extrapulmonares, como o trato gastrointestinal.
O tratamento inicial da TB intestinal é farmacológico (esquema RIPE). No entanto, complicações como perfuração, fístulas ou estenoses sintomáticas com obstrução/isquemia (como no caso clínico) exigem intervenção cirúrgica, geralmente enterectomia do segmento acometido seguida de tratamento medicamentoso.
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