Infliximab e Tuberculose: Abordagem da Febre em Crohn

FAMENE - Faculdade de Medicina Nova Esperança (PB) — Prova 2023

Enunciado

Paciente de 40 anos de idade, sexo masculino, com doença de Crohn, em uso de infliximab nos últimos 6 meses. Chega em ambulatório do Centro de Saúde Nova Esperança no meio do ano com tosse persistente e febre de 38,4ºC. Ele refere não ter feito imunização contra influenza no corrente ano. Em relação à abordagem da febre nesse paciente, qual a afirmativa verdadeira?

Alternativas

1. A) Paciente possuía PPD negativo antes do infliximab, mesmo assim, deve-se considerar tuberculose ativa como causa da febre e tosse.
2. B) Devido à época do ano e na ausência de imunização deve-se pensar em infeção viral de vias aéreas.
3. C) É rara a associação entre febre com infecção e uso de infliximab.
4. D) É prudente evitar antitérmicos nesses casos, existem evidências de que a febre atua como adjuvante no sistema imune, e os antipiréticos retardam a resolução de infecções virais e bacterianas.
5. E) A dosagem da interleucina 1 seria importante para determinar se a febre é de etiologia infecciosa.

Pérola Clínica

Pacientes em uso de infliximab com febre e tosse → alta suspeita de tuberculose ativa, mesmo com PPD pré-tratamento negativo.

Resumo-Chave

O infliximab, um anti-TNF-alfa, aumenta significativamente o risco de reativação de tuberculose latente, mesmo em pacientes com PPD negativo antes do tratamento. A supressão da resposta imune mediada por células T dificulta a contenção do Mycobacterium tuberculosis, tornando a tuberculose uma causa importante de febre e tosse nesses pacientes.

Contexto Educacional

Pacientes com doenças inflamatórias crônicas, como a doença de Crohn, frequentemente necessitam de terapias imunossupressoras, incluindo agentes biológicos como o infliximab, um anticorpo monoclonal anti-TNF-alfa. O uso desses medicamentos, embora eficaz no controle da doença, aumenta significativamente o risco de infecções oportunistas e reativação de infecções latentes, sendo a tuberculose uma das mais preocupantes devido à sua gravidade e potencial de disseminação. A fisiopatologia do aumento do risco de tuberculose em pacientes em uso de anti-TNF-alfa reside na importância do TNF-alfa na formação e manutenção dos granulomas, estruturas essenciais para conter o Mycobacterium tuberculosis. Ao bloquear o TNF-alfa, o infliximab compromete essa defesa, permitindo a reativação de infecções latentes ou a progressão de novas infecções. Mesmo um PPD negativo antes do início do tratamento não garante ausência de risco, pois a imunossupressão pode mascarar a resposta imune. Diante de um paciente em uso de infliximab com febre e tosse persistente, a suspeita de tuberculose ativa deve ser alta, independentemente do rastreio pré-tratamento. A abordagem diagnóstica deve ser agressiva, incluindo exames de imagem, pesquisa de BAAR e cultura de escarro, e considerar a interrupção temporária do infliximab até o diagnóstico e início do tratamento antituberculose, se confirmado. A vigilância contínua e a educação do paciente são cruciais para a detecção precoce e manejo adequado.

Perguntas Frequentes

Por que pacientes em uso de infliximab têm maior risco de tuberculose?

O infliximab, um inibidor do TNF-alfa, é um imunossupressor que interfere na formação e manutenção dos granulomas, essenciais para conter o Mycobacterium tuberculosis, aumentando o risco de reativação de infecção latente ou primoinfecção.

Como investigar tuberculose em pacientes com infliximab e sintomas respiratórios?

Além da história clínica e exame físico, deve-se solicitar radiografia de tórax, pesquisa de BAAR no escarro (se produtivo), cultura para micobactérias e, se necessário, broncoscopia com lavado broncoalveolar ou biópsia.

Um PPD negativo antes do infliximab exclui o risco de tuberculose?

Não, um PPD negativo não exclui o risco. A imunossupressão pode levar a um resultado falso-negativo no PPD, e a reativação pode ocorrer mesmo em pacientes sem evidência prévia de infecção latente.

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