UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2020
Mulher de 56 anos vem à consulta ambulatorial com diarreia crônica atribuída à doença de Crohn. Apresenta inapetência, emagrecimento de 5kg nos últimos 30 dias, sem modificação no quadro abdominal. Nega febre, sudorese, mas apresenta tosse produtiva com escarro amarelado. Os sinais vitais encontram-se na faixa da normalidade, com IMC = 23kg/m² e temperatura axilar = 37,5°C. Faz uso de inibidor do fator de necrose tumoral infliximabe e o imunossupressor azatioprina. No exame físico, havia um sopro pancardíaco ++/4 sem irradiação; no aparelho respiratório, havia crepitações em ápice e terço médio do pulmão direito. Visando ao diagnóstico para o caso, a melhor conduta inicial é realizar:
Imunossuprimido (Crohn + Infliximabe/Azatioprina) com tosse produtiva e crepitações → alta suspeita de Tuberculose; GeneXpert e imagem são prioritários.
Pacientes com Doença de Crohn em uso de imunossupressores (infliximabe, azatioprina) têm alto risco de reativação de tuberculose latente. A tosse produtiva e crepitações pulmonares, mesmo com febre baixa, são sinais de alerta. Nesses casos, a investigação deve ser agressiva, priorizando exames de imagem do tórax e testes moleculares rápidos como o GeneXpert no escarro para detecção de M. tuberculosis e resistência a rifampicina. O PPD pode ser falso-negativo em imunossuprimidos.
Pacientes com doenças inflamatórias crônicas, como a Doença de Crohn, que fazem uso de terapias imunossupressoras como inibidores do fator de necrose tumoral (anti-TNF, como o infliximabe) e imunomoduladores (como a azatioprina), apresentam um risco significativamente aumentado de desenvolver infecções oportunistas, em particular a reativação da tuberculose latente. A supressão da imunidade mediada por células T compromete a capacidade do organismo de conter o Mycobacterium tuberculosis. A apresentação clínica da tuberculose em pacientes imunossuprimidos pode ser atípica e menos exuberante, com sintomas insidiosos e febre baixa ou ausente. A tosse produtiva persistente, emagrecimento e achados pulmonares como crepitações devem levantar forte suspeita. O diagnóstico precoce é crucial para evitar a progressão da doença e a disseminação, que pode ser mais grave nesse grupo de pacientes. A investigação diagnóstica deve ser agressiva. O PPD (teste tuberculínico) pode apresentar resultados falso-negativos devido à imunossupressão, tornando-o menos confiável. A melhor conduta inicial inclui a realização de exame de imagem do tórax (radiografia ou tomografia computadorizada) para avaliar o padrão pulmonar e, crucialmente, a pesquisa de Mycobacterium tuberculosis no escarro utilizando métodos moleculares rápidos como o GeneXpert. Este teste não só detecta o bacilo, mas também a resistência à rifampicina, orientando o tratamento de forma célere e eficaz.
O infliximabe (anti-TNF) e a azatioprina são imunossupressores que comprometem a resposta imune mediada por células, essencial para conter a infecção por Mycobacterium tuberculosis, aumentando o risco de reativação de tuberculose latente.
Em imunossuprimidos, a melhor abordagem inclui exame de imagem do tórax (radiografia ou TC), seguido por testes moleculares rápidos no escarro, como o GeneXpert, que detecta o DNA do M. tuberculosis e resistência à rifampicina, devido à menor sensibilidade do PPD.
O GeneXpert é um teste molecular rápido que detecta o DNA do Mycobacterium tuberculosis e a resistência à rifampicina diretamente de amostras de escarro em poucas horas. Sua alta sensibilidade e especificidade o tornam ideal para o diagnóstico precoce, especialmente em pacientes com suspeita de tuberculose multirresistente ou em imunossuprimidos.
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