UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2024
Menina de 7 anos apresenta febre diária de 38,5oC há 15 dias, principalmente à noite, e aumento de volume no pescoço. Mãe procurou atendimento na UBS, onde foi prescrita cefalexina, da qual fez uso durante cinco dias, sem melhora, sendo trocada para sulfametoxazol + TMP por mais 10 dias. Nega outros sintomas. Como não houve mudança no quadro clínico, a paciente foi encaminhada ao hospital para investigação diagnóstica. A paciente tem história familiar paterna de tosse e apresenta emagrecimento há mais de um mês. Tem gato e cachorro no domicílio. Ao exame físico, apresenta adenomegalia cervical posterior direita com 5cm de diâmetro, endurecida e aderente, sem sinais flogísticos e o restante normal. Exames laboratoriais revelaram: Ht = 35%; Hb = 11,5mg/dL; plaquetas = 220.000mm³; VHS = 50; leucócitos = 12.400 com 60% de linfócitos, 30% de neutrófilos e 10% de monócitos. Radiografia de tórax normal. Teste tuberculínico: 13mm. O diagnóstico mais provável e a conduta adequada, respectivamente, são:
Adenomegalia cervical endurecida/aderente + febre noturna + emagrecimento + PPD > 10mm + contato TB = Tuberculose Ganglionar.
A presença de adenomegalia cervical endurecida e aderente, febre noturna, emagrecimento, história familiar de tosse e um PPD fortemente positivo (13mm) em uma criança são achados altamente sugestivos de tuberculose ganglionar. O tratamento adequado é o esquema RIP (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida).
A tuberculose ganglionar é a forma mais comum de tuberculose extrapulmonar em crianças, representando um desafio diagnóstico devido à sua apresentação inespecífica. A suspeita clínica é fundamental, especialmente em pacientes com febre prolongada, emagrecimento, história de contato com tuberculose e adenomegalias persistentes, endurecidas e aderentes, que não respondem a antibioticoterapia convencional. O exame físico detalhado, a história epidemiológica e a investigação laboratorial são cruciais para o diagnóstico. O teste tuberculínico (PPD) desempenha um papel importante, com uma induração de 13mm sendo altamente sugestiva de infecção tuberculosa ativa, especialmente em um contexto clínico favorável. Exames complementares como hemograma (que pode mostrar linfocitose e VHS elevado) e radiografia de tórax (que pode ser normal na tuberculose extrapulmonar) auxiliam na investigação. A confirmação diagnóstica idealmente envolve a biópsia do linfonodo afetado com cultura e histopatologia, mas a forte suspeita clínica e epidemiológica pode justificar o início do tratamento empírico. O tratamento da tuberculose ganglionar segue os mesmos princípios da tuberculose pulmonar, utilizando o esquema RIP (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida) na fase intensiva, seguido por uma fase de manutenção com Rifampicina e Isoniazida. A adesão ao tratamento é vital para o sucesso terapêutico e para prevenir o desenvolvimento de resistência medicamentosa. Residentes devem estar atentos a essa condição, pois o diagnóstico precoce e o tratamento adequado são essenciais para evitar complicações e melhorar o prognóstico infantil.
Os sinais incluem adenomegalia persistente (geralmente cervical), endurecida, aderente e não dolorosa, frequentemente sem sinais flogísticos. Sintomas sistêmicos como febre prolongada (predominantemente noturna), sudorese noturna, emagrecimento e fadiga são comuns.
Em crianças, um PPD ≥ 5mm é considerado positivo em contatos de tuberculose, imunocomprometidos ou com alterações radiológicas sugestivas. Em crianças sem esses fatores, um PPD ≥ 10mm é geralmente considerado positivo. Um PPD de 13mm, como no caso, é fortemente positivo e sugestivo de infecção.
O tratamento inicial recomendado é o esquema RIP, que consiste na combinação de Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida. A duração e a fase de tratamento podem variar, mas a politerapia é essencial para prevenir resistência e garantir a erradicação da infecção.
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