SUS-SP - Sistema Único de Saúde de São Paulo — Prova 2025
Menino, 7 anos, previamente hígido, apresentou nódulo cervical esquerdo há 30 dias, que foi aumentando gradualmente de tamanho, tornando‐se visível. Não houve relato de febre e outros sintomas. Exame físico com presença de linfonodo cervical esquerdo palpável, de aproximadamente 4 cm de diâmetro, endurecido, ligeiramente doloroso à palpação, sem sinais de flutuação ou inflamação acentuada. Biopsia de linfonodo: área extensa de necrose de caseificação circundada por granulomas epitelioides. Com base nessa situação hipotética, e na hipótese diagnóstica, o tratamento que deve ser iniciado é:
Linfonodo cervical + Necrose de caseificação → Tuberculose (Esquema RIP em <10 anos).
A tuberculose ganglionar é a forma extrapulmonar mais comum em crianças. O achado de necrose caseosa na biópsia é altamente sugestivo, e o tratamento em menores de 10 anos utiliza o esquema RIP (Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida).
A tuberculose ganglionar cervical é a principal causa de linfonodopatia crônica em crianças em áreas endêmicas. O diagnóstico baseia-se na epidemiologia, teste tuberculínico (PPD/IGRA) e, preferencialmente, na biópsia excisional do linfonodo para estudo histopatológico e cultura/TRM-TB. O tratamento preconizado pelo Ministério da Saúde do Brasil para crianças menores de 10 anos é a combinação de Rifampicina (R), Isoniazida (I) e Pirazinamida (P) por 2 meses na fase de ataque, seguido por 4 meses de Rifampicina e Isoniazida. A adesão ao tratamento é crucial para evitar recidivas e o desenvolvimento de resistência bacteriana.
O etambutol é frequentemente omitido no tratamento da tuberculose em crianças menores de 10 anos (esquema RIP) devido à dificuldade de monitorar seu principal efeito colateral: a neurite óptica. Como crianças pequenas têm dificuldade em relatar alterações na acuidade visual ou na distinção de cores (verde-vermelho), o risco de toxicidade ocular irreversível sem detecção precoce é considerado alto. No entanto, em casos de resistência ou doença grave, seu uso pode ser considerado sob supervisão rigorosa.
A necrose de caseificação é um achado histopatológico onde o tecido morto assume uma aparência macroscópica semelhante a queijo (caseoso). Microscopicamente, observa-se uma área central acelular e eosinofílica, composta por restos celulares granulares, circundada por uma reação inflamatória granulomatosa com células epitelioides, linfócitos e células gigantes de Langhans. Esse padrão é clássico da infecção pelo Mycobacterium tuberculosis.
Linfonodopatias reacionais costumam ser agudas, dolorosas, móveis e associadas a infecções de vias aéreas superiores, regredindo em 2-4 semanas. A tuberculose ganglionar apresenta-se como uma linfonodopatia subaguda ou crônica (mais de 3 semanas), geralmente indolor no início, endurecida, que pode evoluir com coalescência (periadenite) e fistulização (escrófula) com saída de material caseoso. A ausência de resposta a antibióticos comuns deve sempre levantar a suspeita de TB.
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