UERJ/HUPE - Hospital Universitário Pedro Ernesto (RJ) — Prova 2026
Um homem de 24 anos, com diagnóstico de HIV, em uso irregular de tenofovir, lamivudina e efavirenz e com CD4 = 60 células/ mm³, comparece ao ambulatório de clínica médica queixandose de tosse seca e perda de peso há dois meses. Foram solicitados radiografia de tórax, que não revelou alterações, e BAAR do escarro induzido, que foi negativo. O PPD teve resultado de 8 mm, e a pesquisa de antígeno urinário para tuberculose foi positiva. A conduta mais apropriada no momento é:
HIV + CD4 < 100 + LAM urinário positivo = Tratamento para Tuberculose ativa (RIPE).
Em pacientes com HIV e imunossupressão grave, o teste de antígeno LAM na urina é validado para diagnóstico rápido de TB ativa, justificando o início imediato do esquema RIPE.
A coinfecção TB-HIV representa um desafio diagnóstico e terapêutico significativo. Pacientes com contagem de linfócitos T CD4 muito baixa frequentemente apresentam formas disseminadas ou extrapulmonares de tuberculose, com radiografias de tórax normais ou atípicas e baciloscopias de escarro frequentemente negativas devido à baixa carga bacilar nas vias aéreas superiores. O teste rápido urinário para detecção do antígeno LAM surgiu como uma ferramenta vital para reduzir a mortalidade nessa população, permitindo o início precoce do tratamento. O manejo clínico exige atenção à Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune (IRIS) e às interações medicamentosas entre o esquema RIPE (especialmente a rifampicina) e a terapia antirretroviral (TARV). No caso apresentado, a prioridade é o tratamento da tuberculose ativa com o esquema RIPE, seguido pela otimização da TARV, visando a recuperação imunológica e o controle da carga viral.
O antígeno lipoarabinomanana (LAM) é um componente da parede celular do Mycobacterium tuberculosis excretado na urina. Em pacientes vivendo com HIV e imunossupressão grave (geralmente CD4 < 100 células/mm³), sua detecção na urina é altamente sugestiva de tuberculose ativa, permitindo o diagnóstico rápido mesmo quando exames de escarro são negativos ou impossíveis de obter.
Embora o PPD de 8 mm indique infecção latente, a presença de sintomas constitucionais (perda de peso, tosse) e, crucialmente, o teste de antígeno LAM positivo na urina confirmam a presença de doença ativa. Tratar apenas com isoniazida (monoterapia para ILTB) em um cenário de doença ativa levaria à falha terapêutica e ao desenvolvimento de resistência bacteriana.
O esquema padrão no Brasil para o tratamento da tuberculose sensível é composto por Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol (RIPE) por 2 meses (fase de ataque), seguido por Rifampicina e Isoniazida por 4 meses (fase de manutenção), totalizando 6 meses de tratamento.
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