HIS - Hospital Infantil Sabará (SP) — Prova 2022
Mulher de 52 anos de idade, vem em tratamento para artrite reumatoide há 5 anos, com uso de metotrexato 15 mg/semana. Há 9 meses, iniciou quadro de dor persistente no joelho direito, contínua, sem melhora com atividade física ou repouso, ou mesmo com uso de prednisona 10 mg/dia, por 7 dias. Ao exame clínico, o joelho direito se encontrava edemaciado e com leve calor local. Os exames complementares evidenciaram proteína C reativa (PCR) de 26 mg/L e velocidade de hemossedimentação (VHS) de 52 mm/h. Pela evolução do quadro de monoartrite, foi indicada punção articular diagnóstica, que revelou 7500 células/mm³, com predomínio de linfócitos. Bacterioscópico com coloração de Ziehl- Neelsen pode ser visto na figura a seguir: (Bacterioscópico com coloração de Ziehl-Neelsen)Qual é a conduta terapêutica farmacológica que deve ser adotada neste momento?
Monoartrite crônica + Ziehl-Neelsen (+) em imunossuprimido → Tuberculose articular = RIPE por 2 meses, seguido de RI por 10 meses.
A presença de monoartrite crônica em paciente imunossuprimida (uso de metotrexato para AR) com líquido sinovial linfocítico e baciloscopia positiva para BAAR (Ziehl-Neelsen) é altamente sugestiva de tuberculose articular. O tratamento deve seguir o esquema padrão para tuberculose, adaptado para a forma extrapulmonar.
A tuberculose articular é uma forma de tuberculose extrapulmonar que pode ser desafiadora de diagnosticar, especialmente em pacientes com doenças reumatológicas preexistentes e em uso de imunossupressores, como a artrite reumatoide tratada com metotrexato. A apresentação clínica é frequentemente insidiosa, com monoartrite crônica, dor e edema, mimetizando outras condições inflamatórias ou degenerativas. O diagnóstico é confirmado pela identificação do Mycobacterium tuberculosis no líquido sinovial ou biópsia tecidual, seja por baciloscopia (Ziehl-Neelsen), cultura ou métodos moleculares. A punção articular diagnóstica é crucial, e a presença de um infiltrado linfocitário no líquido sinovial, juntamente com a positividade para BAAR, é um forte indicativo. A imunossupressão pelo metotrexato aumenta a suscetibilidade a infecções oportunistas, incluindo a tuberculose. O tratamento da tuberculose articular segue os princípios da tuberculose pulmonar, mas com duração prolongada. O esquema inicial é composto por Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol (RIPE) por dois meses, seguido de Rifampicina e Isoniazida (RI) por mais dez meses, totalizando doze meses de tratamento. É fundamental a adesão ao esquema e o monitoramento de efeitos adversos, especialmente a hepatotoxicidade.
Na tuberculose articular, o líquido sinovial geralmente apresenta predomínio de linfócitos, com contagem celular moderada. Exames de imagem podem mostrar osteopenia periarticular, erosões ósseas e estreitamento do espaço articular, além de abscessos frios.
O esquema RIPE (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol) é a terapia inicial padrão para tuberculose, incluindo as formas extrapulmonares, devido à sua eficácia bactericida e capacidade de prevenir o desenvolvimento de resistência. A duração total do tratamento é prolongada para formas osteoarticulares.
O metotrexato é um imunossupressor que aumenta o risco de reativação de tuberculose latente ou de infecção primária, tornando os pacientes mais suscetíveis a formas extrapulmonares como a tuberculose articular. É fundamental rastrear tuberculose antes de iniciar imunossupressores.
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