TVP: Diagnóstico e Manejo Completo da Trombose Venosa Profunda

Santa Casa de São Paulo - ISCMSP/FCMSCSP (SP) — Prova 2021

Enunciado

Um paciente obeso mórbido, portador de varizes de membros inferiores, refere que, há cinco dias, sente dor em panturrilha esquerda, com progressivo endurecimento desta. Nega traumas, febre ou dispneia. Ao exame físico, foram observados empastamento de membro inferior esquerdo até o terço médio da coxa, pulsos femorais, poplíteo, tibial anterior e posterior presentes e cheios e temperatura do membro pouco aumentada, sem sinais de focos de origem infecciosa.Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta, correta e respectivamente, o diagnóstico inicial e a conduta-padrão completa a ser adotada.

Alternativas

1. A) rotura de cisto de Baker – internação, exame de eco-Doppler de membros inferiores e tratamento com anticoagulação oral isolada
2. B) trombose venosa profunda – internação, eco-Doppler de membros inferiores, administração de heparina não fracionada por via intravenosa contínua, na dose inicial de 18 U/kg/h, após bólus de 80 U/kg
3. C) trombose venosa profunda – internação, eco-Doppler de membros inferiores, administração de heparina não fracionada por via intravenosa contínua, na dose inicial de 18 U/kg/h, após bólus de 80 U/kg, ajustada para manter o tempo de TTPA entre 1,5 e 2,5 o tempo normal (obesos mórbidos também devem ter a dose ajustada por meio da heparinemia [0,3 a 0,7 UI/mL de atividade anti-Xa], iniciando-se o uso de anticoagulantes orais junto com a heparina, logo no primeiro ou no segundo dia de tratamento, sendo que a heparina é retirada quando o INR do tempo de protrombina atingir valores entre 2 e 3, em duas dosagens com intervalo de 24 h)
4. D) trombose venosa profunda – internação por cinco a dez dias, de acordo com a resposta ao tratamento clínico e o adequado ajuste laboratorial da anticoagulação oral, que deve ser mantida, em geral, por sessenta dias, sendo que, habitualmente, a anticoagulação oral prolongada é feita com a varfarina sódica, na dose inicial de 5 mg/dia
5. E) trombose venosa profunda – internação, com repouso relativo e administração de heparina de baixo peso molecular, na dose de 0,5 mg/kg, em dose única diária, e instituição de meias elásticas de média compressão

Pérola Clínica

Suspeita de TVP → Eco-Doppler + Anticoagulação imediata (heparina) com ajuste laboratorial e transição para oral.

Resumo-Chave

A trombose venosa profunda (TVP) requer diagnóstico rápido e tratamento anticoagulante imediato. A heparina não fracionada intravenosa contínua, com ajuste de dose pelo TTPA ou anti-Xa, seguida de transição para anticoagulante oral (varfarina), é a conduta padrão, especialmente em pacientes com fatores de risco como obesidade mórbida.

Contexto Educacional

A Trombose Venosa Profunda (TVP) é uma condição grave caracterizada pela formação de um trombo em uma veia profunda, mais comumente nos membros inferiores. É uma das manifestações do tromboembolismo venoso (TEV), com risco significativo de embolia pulmonar (EP), uma complicação potencialmente fatal. Fatores de risco incluem imobilização prolongada, cirurgias, trauma, câncer, gravidez, uso de contraceptivos orais, trombofilias e obesidade mórbida. O diagnóstico da TVP é baseado na suspeita clínica (dor, edema, empastamento), estratificação de risco (escore de Wells) e confirmação por imagem, sendo o eco-Doppler venoso o padrão-ouro. O D-dímero pode ser útil para excluir TVP em pacientes de baixa probabilidade. Uma vez diagnosticada, o tratamento deve ser iniciado imediatamente para prevenir a propagação do trombo e a ocorrência de EP. O tratamento padrão envolve anticoagulação, inicialmente com heparina (não fracionada ou de baixo peso molecular) e, subsequentemente, com anticoagulantes orais (como varfarina ou DOACs). A heparina não fracionada requer monitorização rigorosa do TTPA ou atividade anti-Xa para ajuste de dose. A transição para varfarina é feita com sobreposição de ambas as drogas até que o INR atinja níveis terapêuticos (2-3). A duração da anticoagulação varia de 3 a 6 meses, dependendo dos fatores de risco e da causa da TVP.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais e sintomas clássicos da trombose venosa profunda?

Os sinais e sintomas clássicos incluem dor e inchaço unilateral na panturrilha ou coxa, empastamento muscular, aumento da temperatura local, e, em alguns casos, cianose ou eritema. O sinal de Homans (dor à dorsiflexão do pé) é inespecífico.

Qual a conduta inicial para um paciente com alta suspeita de TVP?

A conduta inicial envolve a avaliação clínica, estratificação de risco (ex: escore de Wells), coleta de D-dímero (se baixa probabilidade), e realização de eco-Doppler venoso. Em alta suspeita, a anticoagulação deve ser iniciada prontamente, mesmo antes da confirmação por imagem.

Como é feito o ajuste da dose da heparina não fracionada no tratamento da TVP?

A heparina não fracionada é administrada por via intravenosa contínua, após um bólus inicial. A dose é ajustada para manter o tempo de TTPA (Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada) entre 1,5 e 2,5 vezes o valor de controle, ou por meio da atividade anti-Xa (0,3 a 0,7 UI/mL), especialmente em pacientes obesos mórbidos.

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