USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2024
Paciente de 55 anos no 10° pós-operatório de nefrectomia direita videolaparoscópica devido a carcinoma renal de células claras com boa evolução cirúrgica. Voltou em retorno com queixa de edema e dor súbitos de perna direita há 1 dia. Ao exame físico, apresenta panturrilha discretamente edemaciada e empastada, porém com dor controlada. Exames laboratoriais. Hb: 9,0 dl/ml; Ht: 35%; Creat: 1,2 mg/dl; Na: 138 mEq/ml; K: 5,5 mEq/ml; Glicemia jejum:110 mg/dl. Estava usando AAS para profilaxia de tromboembolismo venoso e apresentou 1 episódio leve e autolimitado de epistaxe há 4 dias. Realizou ultrassom venoso em caráter de urgência que evidenciou trombose de veia poplítea. Qual a melhor conduta?
TVP pós-operatória com anemia e hipercalemia → Apixabana (DOAC) é preferível à Enoxaparina (risco de sangramento/K).
O paciente apresenta TVP confirmada, necessitando de anticoagulação. A escolha entre os anticoagulantes orais diretos (DOACs) e a heparina de baixo peso molecular (HBPM) deve considerar o perfil do paciente. A Apixabana é uma boa opção por ser um DOAC, com menor risco de sangramento comparado à varfarina e sem o risco de hipercalemia associado à enoxaparina em pacientes com disfunção renal ou risco de hipercalemia. A anemia e o histórico de epistaxe sugerem cautela com o risco de sangramento.
A trombose venosa profunda (TVP) é uma complicação grave e relativamente comum no pós-operatório, especialmente em pacientes submetidos a cirurgias de grande porte como a nefrectomia. O diagnóstico precoce, geralmente por ultrassom venoso, e o início imediato da anticoagulação são cruciais para prevenir a embolia pulmonar, uma complicação potencialmente fatal. A escolha do anticoagulante deve ser individualizada, considerando o perfil do paciente, comorbidades e riscos. Neste caso, o paciente apresenta TVP confirmada, anemia (Hb 9,0) e hipercalemia (K 5,5). Embora a Enoxaparina (HBPM) seja uma opção eficaz, ela é excretada pelos rins e pode se acumular em pacientes com disfunção renal (mesmo que a creatinina de 1,2 mg/dL não indique disfunção grave, o potássio elevado é um alerta), aumentando o risco de sangramento e contribuindo para a hipercalemia. O AAS, usado para profilaxia, é insuficiente para tratar uma TVP estabelecida e não é um anticoagulante pleno. Os anticoagulantes orais diretos (DOACs), como a Apixabana, Rivaroxabana e Dabigatrana, são cada vez mais utilizados para o tratamento da TVP devido à sua eficácia, segurança e conveniência (não exigem monitoramento laboratorial frequente). A Apixabana, em particular, tem um perfil de segurança favorável em relação ao sangramento e pode ser uma excelente escolha neste cenário, especialmente considerando a anemia e o histórico de epistaxe leve, que sugerem um risco aumentado de sangramento com anticoagulantes mais agressivos ou em doses não ajustadas. O filtro de veia cava é uma medida de exceção, indicada apenas quando há contraindicação absoluta à anticoagulação.
A conduta inicial para TVP confirmada é a anticoagulação plena, que pode ser feita com heparina de baixo peso molecular (HBPM), heparina não fracionada ou anticoagulantes orais diretos (DOACs).
A Apixabana é um DOAC com menor risco de sangramento e não tem o potencial de exacerbar a hipercalemia, ao contrário da Enoxaparina, que pode acumular em pacientes com disfunção renal e contribuir para o aumento do potássio.
O filtro de veia cava é reservado para pacientes com TVP ou embolia pulmonar que possuem contraindicação absoluta à anticoagulação ou que falham na terapia anticoagulante adequada.
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